operationaltemplate.Diagnose.opt Maven / Gradle / Ivy
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ISO_639-1
de
2020-04-21
[email protected]
Medizinische Hochschule Hannover
Alina Rehberg
Initial
Template metadata sample set
fc1d4e50502a981fa6bd6f71fdd0bb12
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ISO_639-1
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Zur Erfassung von Details zur Identifikation eines Falls im Gesundheitswesen.
Fallidentifikation
Der Bezeichner/die Kennung dieses Falls.
Fall-Kennung
Das Datum, an dem der Fall begann/eröffnet wurde.
Fall-Beginn
Der Status des Falls.
Der Status "abgeschlossen" bedeutet, dass dem Patienten die entsprechende Fallnummer zugeordnet wurde.
Der Status "abgebrochen" bedeutet, dass dem Patienten die entsprechende Fallnummer fälschlicherweise zugeordnet wurde.
Status
Dem Patienten wurde die entsprechende Fallkennung zugeordnet.
Abgeschlossen
Dem Patienten wurde die entsprechende Fallkennung fälschlicherweise zugeordnet.
Abgebrochen
Bezeichnung oder kodierter Text zur Bezeichnung des Falls.
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openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location.v1
Eine physische Stelle am oder innerhalb des menschlichen Körpers.
Anatomische Lokalisation
Dieses Datenelement ist der einzige verpflichtend auszufüllende Datenpunkt in diesem Archetypen und sollte als primärer Datenpunkt verwendet werden, um eine anatomische Lokalisation mit einem häufig verwendeten Namen aufzuzeichnen. Es wird dringend empfohlen, dass der Name der Körperstelle so genau aufgezeichnet wird, wie es anatomisch möglich ist. Zum Beispiel: zeichne "oberes Augenlid" auf und nicht "Augenlid" mit "oberer" als Qualifier; "fünfte Rippe" statt "Rippe" mit einem numerischen Qualifier. Verwenden Sie die anderen Datenelemente für Lateralität, Sichtweise, Region und anatomische Linie, um mehr Details anzugeben.
Dieses Datenelement sollte mit einer Terminologie kodiert werden, die nach Möglichkeit Entscheidungsunterstützung auslösen kann - ein geeignetes Termset für die Verwendung hier könnte aus einzelnen Konzepten oder einer Liste von vorab abgestimmten Begriffen zusammengesetzt sein. Freitext sollte nur verwendet werden, wenn keine entsprechende Terminologie vorhanden ist.
Wenn der Name der Körperstelle bereits im übergeordneten Archetyp angegeben ist, kann dieses Datenelement redundant sein. Alternativ wurde ein Anwendungsfall ermittelt, bei dem der Wert in dieses Element dupliziert sein könnte, um semantische Abfragen unter Verwendung dieses Archetyps und nicht das Datenelement innerhalb des übergeordneten Elements zu unterstützen.
Identifikation einer einzelnen physischen Stelle entweder am oder innerhalb des menschlichen Körpers.
Name der Körperstelle
Wenn die identifizierte Körperstelle keine Seitenlage aufweist, sollte dieses Datenelement keinen Wert haben. Wenn das Datenelement "Name der Körperstelle" präkoordinierte Bezeichnungen verwendet, die eine Seitenlokalisation einschließt, dann ist dieses Datenelement redundant.
Die Seite des Körpers, an der sich die identifizierte Körperstelle befindet.
Lateralität
Die linke Körperseite.
Links
Die rechte Körperseite.
Rechts
Zum Beispiel: Angrenzend an den Amorbogen; eine Tätowierung bedeckt die untere Hälfte dieses Bereichs.
Aussagekräftige Erläuterung, die verwendet werden kann, um die "Körperstelle" weiter zu verfeinern.
Beschreibung
Zum Beispiel, relative oder exakte Positionen unter Verwendung von Koordinaten.
Zusätzliche Informationen über die anatomische Lage mit alternativen Ansätzen zur Beschreibung der gleichen Körperstelle.
Alternative Struktur
Bilder oder andere Medien, die der Identifizierung der Körperstelle dienen.
Multimediale Darstellung
Verbreitete anatomische Linien wurden als Wertemenge aufgenommen, die im Laufe der Zeit erweitert werden können, sowie eine Freitextoption. Die zusätzliche Verwendung dieses Datenelements ermöglicht die Aufzeichnung der typischen Position des Herzschlags am 5. Interkostalraum, der linken Seite und der Mittelklavikularlinie. Wenn das Datenelement 'Body site name' vorkoordinierte Begriffe verwendet, die eine anatomische Linie enthalten, ist dieses Datenelement redundant.
Zusätzliches Detail unter Verwendung theoretischer Linien, die durch anatomische Strukturen erweitert werden können, um einen einheitlichen Bezugspunkt auf dem menschlichen Körper zu erhalten.
Anatomische Linie
Linie, die senkrecht zur Körperoberfläche verläuft und durch den Scheitelpunkt der Achselhöhle geht.
mittlere Axillarlinie
Die Linie verläuft senkrecht über die Körperoberfläche und verläuft durch die vordere Hautfalte der Achselhöhle.
vordere Axillarlinie
Linie, die senkrecht über die Körperoberfläche verläuft und durch die hintere Achselhaut führt.
hintere Axillarlinie
Linie, die senkrecht über die Körperoberfläche verläuft, parallel zur Mittellinie und durch den Mittelpunkt der Klavikula führt.
Medioklavikularlinie
Die Linie verläuft vertikal durch den Mittelpunkt der Pupille, wenn man direkt nach vorne schaut.
Mittelere Pupillarlinie
Vertikal verlaufende Linie, die den Körper in eine linke und rechte Seite teilt und durch den Kopf, das Rückenmark und den Nabel verläuft. Alternativ kann es sich auf eine Linie beziehen, die ein Körperteil in zwei gleiche Teile teilt, zum Beispiel einen Zeh/Finger.
Mittellinie
Die Linie verläuft senkrecht über die hintere Körperoberfläche, parallel zur Mittellinie und verläuft durch den unteren Punkt des Schulterblattes.
Mittlere Skapularlinie
Falls benötigt, verwenden Sie dieses Element zur Erhöhung der Erkennungsgenauigkeit der Körperstelle. Häufige Aspekte wurden als Wertmengen hinzugefügt, die im Laufe der Zeit erweitert werden können, sowie auch eine Freitextoption. Dies setzt voraus, dass der Körper in der anatomischen Position beschrieben wird. Zum Beispiel: proximal Urethra; plantare Seite des linken Daumens. Bei Bedarf können auch mehrere Aspekte beschrieben werden, indem 0..2 Lokalisationen zugelassen werden. Zum Beispiel: Eine Läsion kann sich an der linken anterior/lateral (d.h. anterolateralen) Brustwand befinden. Wenn das Datenelement 'Körperstelle' vordefinierte Begriffe verwendet, die die Perspektive enthalten, dann ist dieses Datenelement redundant.
Qualifizierende Angabe unter spezifischer Sicht der identifizierten Körperstelle.
Perspektive
Zur Erhöhung der Erkennungsgenauigkeit der Körperstelle, falls dies erforderlich ist. Zum Beispiel der obere rechte Quadrant oder McBurney's Punkt auf der Bauchdecke oder das Zwischengelenk der Großzehe. Wenn das Datenelement "Name der Körperstelle" präkoordinierte Bezeichnungen für die jeweilige Stelle enthält, dann ist dieses Datenelement redundant.
Zusätzliches Detail unter Verwendung eines bestimmten Bereiches oder eines Punktes auf oder innerhalb der spezifischen Körperstelle.
Spezifische Körperstelle
Zur Körpermitte hin orientiert.
Medial
Zur Seite oder zum Rand der Körperstelle.
Lateral
Über der Körpermitte, oft in Richtung des Kopfes.
Superior
Unterhalb der Körpermitte, oft in Richtung der Füße.
Inferior
In Richtung der Vorderseite oder der ventralen Oberfläche des Körpers.
Anterior
In Richtung Rücken oder Rückseite des Körpers.
Posterior
Zur Körpermitte hin. Beschreibt für gewöhnlich einen Teil eines Gliedmaßes, Fingers oder eines Anhängsels.
Proximal
Mehr periphere oder weiter vom Körpermitte entfernte Stelle. Beschreibt in der Regel einen Teil einer Extremität, eines Fingers/Zehs oder Körperglieds.
Distal
In Richtung der Handfläche.
Palmar
In Richtung der Fußsohle.
Plantar
In der Mitte des Körpers.
Mid
Den Mund betreffend. Wird üblicherweise zur Beschreibung von Stellen im Verdauungssystem verwendet.
Oral
Zum Anus hin. Wird üblicherweise zur Beschreibung von Stellen im Verdauungssystem verwendet.
Anal
Entfernt von der Oberfläche der Körperstelle.
Tief
Auf die Oberfläche zu, bezeichnet oberflächlich gelegene Strukturen.
Oberflächlich
In Richtung des Handrückens oder des Fußrückens hin gelegen. Als Gegenstück zu Palmar oder Plantar, nicht als Synonym für posterior.
Dorsal
Eine oder mehrere Seiten des Körpers.
Auftreten
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Beidseitig betrachtet.
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Beide Körperseiten.
Links und Rechts
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Diagnosebezogene Informationen.
Diagnosedetails
Das Auftreten einer Diagnose muss in manchen Fällen zu Abrechnungszwecken begründet werden, z.B. für geschlechtsspezifische Plausibilitätsprüfungen.
Begründung von Ausnahmen
Art der Diagnose. Bei der Angabe des Diagnosetyps ist darauf zu achten, dass dieser auch im richtigen Kontext verwendet wird. Zum Beispiel wird es bei der Beschreibung einer Diagnose im Rahmen einer Überweisung nicht den Diagnosetyp "Entlassdiagnose" geben.
Diagnosetyp
Ist die Diagnose bei der Aufnahme in die Gesundheiteinrichtung vorhanden?
Vorhanden bei Aufnahme
Ist die Diagnose bei Entlassung aus der Gesundheiteinrichtung vorhanden?
Vorhanden bei Entlassung
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Die Ursachen, Gründe oder Erklärung für das Entstehen eines bestimmten Problems/einer Diagnose, dessen/deren auslösenden Faktoren und Entwicklung.
Ätiopathogenese
Dies könnte eine andere Krankheit sein, ein ungesundes Verhalten, ein Gen oder eine andere Grundursache für die Krankheit, die der Patient hat.
Es ist möglich, dieses Elements für eine Krankheit, die mehrere Ursachen hat, zu wiederholen.
Wo dies möglich ist, ist die Kodierung dieses Elements über eine Terminologiedatenbank zu bevorzugen.
Beispiele für die Eingabe könnten sein: Alkoholismus (bei Leberzirrhose), Diabetes Mellitus (bei chronischer Nierenerkrankung), Atemwegsinfektion (bei Fieber) oder Rauchen (bei Lungenkrebs).
Identifizierung der Ursache der Krankheit oder des abnormalen Zustands.
Ätiologie der Krankheit
z.B. Asbestexposition
Arbeitsrisikofaktoren
z.B. Alter, Geschlecht
Biologisch
z. B. Gift, Medikament
Chemische Verletzung
z. B. Eisenmangel, kohlenhydratreiche Ernährung
Ernährungsrelevante Faktoren
z. B Sichelzellenanämie
Genetische Herkunft
z.B. systemische Lupus erythematodes, AIDS (als Grundursache für Kaposis Sarkom)
Immunologische Herkunft
z.B. Hepatitis C
Infektion
z.B. Kopftrauma, Hitzeerschöpfung, Verletzung durch Strahlenbelastung
Körperliche Verletzung
z. B. Rauchen, Alkoholismus
Lebenswandel-bezogene Faktoren
z. B. Akromegalie, Diabetes
Metabolisch-endokriner Herkunft
z. B. Alzheimer-Krankheit, Depression
Neuropsychiatrische Herkunft
z.B. UV-Strahlung aussetzen, Feinstaub Aussetzung
Umweltexposition
z.B. Lokale Entzündungsreaktion mit Schädigung und Zerstörung der Leberzellen.
Weitere Beschreibung der Ursachen oder Gründe für das Entstehen (Ätiologie) eines spezifischen Problems/einer Diagnose.
Beschreibung des Entstehens
Sonstige Ursachen, die mit vorgegebenen Werten nicht dargestellt werden können
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Eine klare Abgrenzung zwischen Problem und Diagnose ist in der Praxis nicht einfach zu erreichen. Für die Zwecke der klinischen Dokumentation mit diesem Archetyp werden Problem und Diagnose als ein Kontinuum betrachtet, mit zunehmendem Detaillierungsgrad und unterstützenden Beweisen, die in der Regel dem Etikett "Diagnose" Gewicht verleihen.
Angaben über einen einzelnen identifizierten Gesundheitszustand, eine Verletzung, eine Behinderung oder ein Problem, welches das körperliche, geistige und/oder soziale Wohlergehen einer Einzelperson beeinträchtigt.
Problem/Diagnose
@ internal @
Structure
Wo möglich, ist die Kodierung des Problems oder der Diagnose über eine Terminologie zu bevorzugen.
Namentliche Identifikation des Problems oder der Diagnose.
Name des Problems/ der Diagnose
Unvollständige Datumsangaben sind zulässig. Wenn der Patient unter einem Jahr alt ist, dann ist das vollständige Datum oder ein Minimum von Monat und Jahr notwendig, um genaue Altersberechnungen zu ermöglichen - z.B. wenn es zur Entscheidungsunterstützung verwendet wird. Datumswerte, die als "Alter zum Zeitpunkt der klinischen Feststellung" erfasst/importiert werden, sollten anhand des Geburtsdatums der Person in ein Datum umgewandelt werden.
Geschätzte oder exakte Zeit (bzw. Datum), zu der die Diagnose oder das Problem von einer medizinischen Fachkraft festgestellt wurde.
Datum/Zeitpunkt der klinischen Feststellung
Ist der Schweregrad über vordefinierte Codes im Element "Name des Problems/ der Diagnose" enthalten, wird dieses Datenelement überflüssig. Hinweis: Eine spezifischere Einstufung des Schweregrads kann mit Hilfe des SLOTs "Spezifische Angaben" angegeben werden.
Eine Gesamtbeurteilung des Schweregrades des Problems oder der Diagnose.
Schweregrad
Wird verwendet, um Hintergrund und Kontext, einschließlich Entwicklung, Episoden oder Verschlechterungen, Fortschritt und andere relevante Details über das Problem oder die Diagnose zu liefern.
Beschreibung des Problems oder der Diagnose.
Klinische Beschreibung
Wo dies möglich ist, ist die Kodierung der anatomischen Lokalisation über eine Terminologie zu bevorzugen. Verwenden Sie dieses Datenelement, um vorab präkoordinierte anatomische Lokalisationen zu erfassen. Wenn die Anforderungen an die Erfassung der anatomischen Lokalisation zur Laufzeit durch die Anwendung bestimmt werden oder komplexere Modellierungen, wie z.B. relative Lokalisationen erforderlich sind, dann verwenden Sie in diesem Archetyp den CLUSTER.anatomical_location oder CLUSTER.relative_location innerhalb des SLOT 'Structured anatomical location'. Die Anzahl für dieses Datenelement ist unbegrenzt, um klinische Szenarien wie die Beschreibung eines Hautausschlags an mehreren Stellen zu ermöglichen, wobei jedoch alle anderen Attribute identisch sind. Falls die anatomische Lage über präkoordinierte Codes im Namen des Problems/Diagnose enthalten ist, wird dieses Datenelement überflüssig.
Identifikation einer einfachen Körperstelle zur Lokalisierung des Problems oder der Diagnose.
Körperstelle
Unvollständige Datumsangaben sind zulässig. Wenn der Patient unter einem Jahr alt ist, dann ist das vollständige Datum oder ein Minimum von Monat und Jahr notwendig, um genaue Altersberechnungen zu ermöglichen - z.B. wenn es zur Entscheidungsunterstützung verwendet wird. Datumswerte, die als "Alter zum Zeitpunkt der Genesung" erfasst/importiert werden, sollten anhand des Geburtsdatums der Person in ein Datum umgewandelt werden.
Geschätzte oder exakte Zeit (bzw. Datum), zu der von einer medizinischen Fachkraft die Genesung oder die Remission des Problems oder der Diagnose festgestellt wurde.
Datum/Zeitpunkt der Genesung
@ internal @
Tree
Verwenden Sie diesen SLOT, um die Archetypen CLUSTER.anatomical_location oder CLUSTER.relative_location einzufügen, wenn die Anforderungen für die Aufnahme der anatomischen Position zur Laufzeit der Anwendung bestimmt werden oder komplexere Modellierungen wie z.B. relative Positionen erforderlich sind. Ist die anatomische Lokalisation über präkoordinierte Codes im Namen des Problems/Diagnose enthalten, wird die Verwendung dieses SLOT überflüssig.
Eine strukturierte anatomische Lokalisation des Problems oder der Diagnose.
Anatomische Stelle (strukturiert)
Hier können strukturierte Angaben über die Einstufung oder das Stadium der Diagnose enthalten sein; diagnostische Kriterien, Klassifizierungskriterien oder formale Bewertungen des Schweregrades wie z.B. "Common Terminology Criteria for Adverse Events".
Zusätzlich benötigte Angaben, welche als eindeutige Merkmale des Problem/der Diagnose erfasst werden sollten.
Spezifische Angaben
Verwenden Sie Status- oder Kontext-Merkmale mit Vorsicht, da sie in der Praxis variabel eingesetzt werden und die Interoperabilität nicht gewährleistet werden kann, sofern die Verwendung nicht mit der Nutzungsgemeinschaft klar abgestimmt wird. Beispiel: aktiver Status - aktiv, inaktiv, genesen, in Remission; Entwicklungsstatus - initial, interim/working, final; zeitlicher Status - aktuell, vergangen; Episodenstatus - erstmalig, neu, laufend; Aufnahmestatus - Aufnahme, Entlassung; oder Prioritätsstatus - primär, sekundär.
Strukturierte Angaben zu standort-, domänen-, episoden- oder workflow-spezifischen Aspekten des diagnostischen Prozesses.
Status
Das Problem oder die Diagnose beeinträchtigt die normale Aktivität nicht, bzw. verursacht nicht bleibende gesundheitliche Schäden, falls es nicht behandelt wird.
Leicht
Das Problem oder die Diagnose beeinträchtigt die normale Aktivität oder verursacht bleibende gesundheitliche Schäden, falls es nicht behandelt wird.
Mäßig
Das Problem oder die Diagnose verhindert die normale Aktivität oder verursacht schwerwiegende gesundheitliche Schäden, falls es nicht behandelt wird.
Schwer
Ergänzende Beschreibung des Problems oder der Diagnose, die nicht anderweitig erfasst wurde.
Kommentar
Datum der letzten Aktualisierung der Diagnose bzw. des Problems.
Zuletzt aktualisiert
Zum Beispiel: Lokaler Informationsbedarf oder zusätzliche Metadaten zur Anpassung an FHIR-Ressourcen oder CIMI-Modelle.
Zusätzliche Informationen zur Erfassung lokaler Inhalte oder Anpassung an andere Referenzmodelle/Formalismen.
Erweiterung
Beschreibung des Problem-/ Diagnoseverlaufs seit Beginn.
Beschreibung des Verlaufs
Grad der Sicherheit, mit der die Diagnose festgestellt wurde.
Diagnostische Sicherheit
Die Diagnose wurde mit einem niedrigen Grad an Sicherheit gestellt.
Vermutet
Die Diagnose wurde mit einem hohen Maß an Sicherheit gestellt.
Wahrscheinlich
Die Diagnose wurde anhand anerkannter Kriterien bestätigt.
Bestätigt
Datumswerte, die als "Alter zu Beginn" erfasst/importiert werden, sollten anhand des Geburtsdatums der Person in ein Datum umgewandelt werden.
Geschätzte oder exakte Zeit (bzw. Datum), zu der die Krankheitsanzeichen oder Symptome zum ersten mal beobachtet wurden.
Datum/ Zeitpunkt des Auftretens/ der Erstdiagnose
Infektion durch Koronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation
COVID-19, Virus nachgewiesen
COVID-19, Virus nicht nachgewiesen
Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
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Diagnose
Ein Dokument zur Übermittlung von Informationen an andere, meist als Antwort auf eine Anfrage.
Bericht
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Identifizierungsmerkmal des Berichts.
Bericht ID
Der Status des gesamten Berichts. Hinweis: Dies ist nicht der Status einer Berichtskomponente.
Status
Zum Beispiel: lokaler Informationsbedarf oder zusätzliche Metadaten zur Anpassung an FHIR-Ressourcen oder CIMI-Modelle.
Zusätzliche Informationen zur Erfassung lokaler Inhalte oder Anpassung an andere Referenzmodelle/Formalismen.
Erweiterung
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