operationaltemplate.SSIAD_PRIeSM.opt Maven / Gradle / Ivy
The newest version!
ISO_639-1
fr
Danielle Santos Alves
Federal University of Pernambuco (UFPE)
[email protected]
2021-03-03
unmanaged
0.1.0
c42b77b3f1c5f4b6b60923d716a76234
44D94C2952391723BB72523E4132FF1C
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ISO_639-1
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ISO_639-1
fr
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Détails du nom personnel d'une personne, d'un fournisseur ou d'un tiers..
Nom non structuré.
Nom au format texte libre non structuré..
Nom structuré.
Nom au format structuré..
Prénom.
Prénom / nom personnel / prénom..
Deuxième prénom.
Deuxième prénom ou noms..
Nom de famille.
Nom de famille ou nom de famille..
Type de nom.
Type de nom décrit..
Nom précédent.
Nom précédemment utilisé par cette personne..
Nom de naissance.
Nom donné à cette personne à la naissance..
aussi connu comme
Personne également connue sous le nom de..
Alias.
Autre nom utilisé par cette personne..
Nom de jeune fille.
Nom utilisé par cette personne avant le mariage..
Période de validité.
L'intervalle de dates auquel ce nom était valide..
Titre.
Le préfixe ou le titre utilisé par le sujet..
*e.g. 'Mr', 'Mrs', 'Ms', 'Dr', 'Lord'.
Suffixe.
Terme supplémentaire utilisé après le nom d'une personne..
*e.g. 'Snr'.
Nom professionnel.
Le nom utilisé par le sujet à des fins commerciales ou professionnelles..
Dénomination enregistrée.
Le nom sous lequel le sujet est officiellement enregistré..
Nom du rapport.
Le nom du sujet tel qu'il doit être utilisé pour le rapport, lorsqu'il est utilisé avec un identifiant spécifique..
Nom préféré.
Indique qu'il s'agit du nom par lequel une personne choisit d'être identifiée..
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Détails de la communication
Personal or organisational communication details.
Télécoms
One or more telecoms contacts for an individual.
Télécoms non structurés
An unstructured description of telecoms.
Télécoms structurés
A structure for telephone numbers composed of separately identifiable elements. ENV13606-4:2000 7.11.18.
Type de télécoms
Telecom mechanism e.g. telephone, facsimile, pager etc. ENV 13606-4:2000 7.11.19.
Code postal
Telephone country code. ENV13606-4:2000 7.11.18.
Indicatif régional
Telephone area code.
Nombre
Telephone number.
Adresse
The address or identifier used to communicate on the specified communication channel.
Par exemple, une adresse e-mail ou un URI.
Mode
A qualifier for a telecom contact, describing its context e.g. 'Work', 'Private'. ENV 13606 - 4:2000 7.11.19.
Privé
Details of private communication channels.
Travailler
Details of work communication channels.
Téléphone
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Fax
Facsimile number details.
Téléphone mobile
Mobile phone number details.
Téléavertisseur
Pager number details.
Extension
Telephone extension number. ENV13606-4:2000 7.11.18.
Communication Internet
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Organisation externe
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Détails démographique
Détails démographiques professionnels, y compris nom (s), adresse (s) et coordonnées des télécommunications.
Détails professionnels
Détails d'un soignant professionnel.
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Le grade ou le poste du soignant.
Spécialité
La spécialité du soignant.
Identifiant professionnel
Identifiant professionnel de l'individu.
Équipe
Équipe à laquelle appartient l'individu.
Période de suivi
La période pendant laquelle ce professionnel a été impliqué dans la prise en charge du sujet.
Nom
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Medical equipment at home evaluation
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Medical equipment at home evaluation
Un en-tête de section générique qui doit être renommé dans un modèle pour s'adapter à un contexte clinique spécifique.
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Pression artérielle
La mesure locale de la pression artérielle qui est un substitut de la pression artérielle dans la circulation systémique.
Le plus souvent, l'utilisation du terme «tension artérielle» fait référence à la mesure de la pression artérielle brachiale dans la partie supérieure du bras.
History
Nœud structurel d'histoire.
pression artérielle
@ interne @
Systolique
Pression artérielle systémique maximale - mesurée en phase systolique ou de contraction du cycle cardiaque.
Diastolique
Pression artérielle systémique minimale - mesurée dans la phase diastolique ou de relaxation du cycle cardiaque.
Any event
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
structure d'état
@ interne @
Position
La position de l'individu au moment de la mesure.
Arbre
Structure de la liste.
Taille du brassard
La taille du brassard utilisé pour la mesure de la pression artérielle.
Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88;2460-2470.
Localisation de la mesure
Site corporel simple où la pression artérielle a été mesurée.
Cuisse adulte
Un brassard utilisé pour une cuisse adulte.
Bracelet Large
Un brassard pour adultes avec des bras plus grands.
Adulte
Un brassard standard pour un adulte.
Bras droit
Le bras droit de la personne.
Bras gauche
Le bras gauche de la personne.
Cuisse droite
La cuisse droite de la personne.
Cuisse gauche
La cuisse gauche de la personne.
Commentaire
Récit supplémentaire sur la mesure, non capturé dans d'autres domaines.
Debout
Debout au moment de la mesure de la pression artérielle.
Assis
Assis (par exemple sur un lit ou une chaise) au moment de la mesure de la tension artérielle.
Incliné
Inclinaison au moment de la mesure de la pression artérielle.
Allongé
Allongé à plat au moment de la mesure de la pression artérielle.
Inclinaison de la surface
L'inclinaison craniocaudale de la surface sur laquelle la personne est couchée au moment de la mesure.
Pression artérielle moyenne
La pression artérielle moyenne qui se produit tout au long du cycle de contraction cardiaque et de relaxation.
Pression d'impulsion
La différence entre la pression systolique et diastolique.
Bracelet petit
Un brassard utilisé pour un petit adulte.
Pédiatrique / Enfant
Un brassard qui convient à un enfant ou à un adulte avec un bras fin.
Critère diastolique
Enregistrez le son de Korotkoff utilisé pour déterminer la pression diastolique en utilisant la méthode auscultative.
Phase IV
Le quatrième son de Korotkoff est identifié comme un étouffement brusque de sons.
Phase V
Le cinquième son de Korotkoff est identifié par l'absence de sons lorsque la pression du brassard chute en dessous de la pression artérielle diastolique.
Couché avec inclinaison vers la gauche
Couché à plat avec une certaine inclinaison latérale, généralement incliné vers le côté gauche. Généralement nécessaire au cours du dernier trimestre de la grossesse pour soulager la compression aorto-cave.
Bébé
Un brassard utilisé pour les nourrissons.
Néonatale
Un brassard utilisé pour un nouveau-né, en supposant que le brassard est de la taille appropriée pour la maturité et le poids de naissance du nouveau-né.
Poignet droit
Le poignet droit de l'individu.
Poignet gauche
Le poignet gauche de l'individu.
Dispositif
Détails sur le sphygmomanomètre ou tout autre appareil utilisé pour mesurer la pression artérielle.
Cheville droite
La cheville droite de l'individu.
Effort
Détails sur l'activité physique entreprise au moment de la mesure de la pression artérielle.
Cheville gauche
La cheville gauche de l'individu.
Doigt
Un doigt de l'individu.
Méthode
Méthode de mesure de la pression artérielle.
Auscultation
Méthode de mesure de la pression artérielle à l'extérieur, à l'aide d'un stéthoscope et des sons de Korotkoff.
Palpation
Méthode de mesure de la pression artérielle à l'extérieur, par palpation (généralement des artères brachiales ou radiales).
Formule de la pression artérielle moyenne
Formule utilisée pour calculer la pression artérielle moyenne (si enregistrée dans les données).
Machine
Méthode de mesure de la pression artérielle à l'extérieur, à l'aide d'un appareil de mesure de la pression artérielle.
Invasif
Méthode de mesure de la pression artérielle en interne, c'est-à-dire impliquant la pénétration de la peau et la mesure à l'intérieur des vaisseaux sanguins.
Moyenne de 24 heures
Estimation de la pression artérielle moyenne sur une période de 24 heures.
État du sommeil
État du sommeil - prend en charge l'interprétation des enregistrements de pression artérielle ambulatoire sur 24 heures.
Éveillé
L'individu est pleinement conscient.
En train de dormir
L'individu est dans l'état naturel de repos corporel.
Doigt de pied
Un orteil de l'individu.
Facteurs de confusion
Commentez et consignez d'autres facteurs accessoires qui peuvent contribuer à la mesure de la pression artérielle. Par exemple, niveau d'anxiété ou «syndrome de la blouse blanche»; douleur ou fièvre; changements de pression atmosphérique, etc.
Intra-artériel
Mesure invasive via la ligne d'accès au transducteur dans une artère.
Formule de pression systolique
Formule utilisée pour calculer la pression systolique à partir de la pression artérielle moyenne (si enregistrée dans les données).
Formule de pression diastolique
Formule utilisée pour calculer la pression diastolique à partir de la pression artérielle moyenne (si enregistrée dans les données).
Emplacement de mesure structuré
Emplacement anatomique structuré de l'endroit où la mesure a été prise.
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contexte local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
*For example: Local hospital departmental infomation or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents. (en)
Interprétation clinique
Mot unique, phrase ou brève description qui représente la signification clinique et l'importance de la mesure de la pression artérielle.
Dos du pied
Le dos du pied de l'individu.
mmHg
millimeters of mercury
SNOMED-CT
[SNOMED-CT(2003)::364090009]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT(2003)::271649006]
SNOMED-CT
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SNOMED-CT
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Hauteur/Longueur
La hauteur, ou la longueur du corps, est mesurée de la couronne de la tête à la plante du pied.
La taille est mesurée avec l'individu en position debout et la longueur du corps en position allongée.
history
@ internal @
*Any event(en)
*Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.(en)
Simple
@ internal @
Hauteur/Longueur
La longueur du corps, de la couronne de la tête à la plante du pied.
List
@ internal @
Dispositif
Description de l'appareil utilisé pour mesurer la taille ou la longueur du corps.
Tree
@ internal @
Position
Position de l'individu lorsqu'il est mesuré.
Debout
La hauteur est mesurée en position debout sur les deux pieds, le poids étant réparti de manière égale, les talons rapprochés et les fesses et les talons en contact avec une planche dorsale verticale.
Commentaire
Récit supplémentaire sur la mesure, non saisi dans d'autres domaines.
Facteurs de confusion
Description narrative de tous les problèmes ou facteurs qui peuvent avoir un impact sur la mesure.
Par exemple : constatation d'une amputation.
Allongé
La longueur est mesurée dans une position complètement étendue et allongée, avec le bassin à plat, les jambes étendues et les pieds fléchis.
Naissance
En général, la première mesure de longueur, enregistrée peu après la naissance. Cet événement ne sera utilisé qu'une seule fois par dossier médical.
Extension
Informations supplémentaires requises pour saisir le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles/formalismes de référence.
Par exemple : exigences locales en matière d'information ou métadonnées supplémentaires à aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
in
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Poids corporel
Mesure du poids corporel d'un individu.
Simple
@ internal @
history
@ internal @
*Any event(en)
Événement par défaut, à un moment ou à un intervalle non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Poids
Le poids de l'individu.
state structure
@ internal @
État de la tenue vestimentaire
Description de l'état vestimentaire de la personne au moment de la pesée.
Entièrement habillé, y compris les chaussures
Les vêtements qui peuvent augmenter considérablement le poids, y compris les chaussures.
Légèrement vêtu/en sous-vêtement
Des vêtements qui n'augmentent pas le poids de manière significative.
Nu
Sans vêtements.
protocol structure
@ internal @
Couche-culotte
Ne porter qu'une couche - ce qui peut augmenter considérablement le poids.
Dispositif
Détails sur le dispositif de pesage.
Commentaire
Narration supplémentaire sur la mesure du poids corporel, non saisie dans d'autres domaines.
Facteurs de confusion
Enregistrez toutes les questions ou facteurs qui peuvent avoir un impact sur la mesure du poids corporel, par exemple le moment du cycle menstruel, le moment de la défécation récente ou la constatation d'une amputation.
Naissance
Habituellement, le premier poids, mesuré peu après la naissance. Cet événement ne sera utilisé qu'une seule fois par dossier de santé
Extension
Informations supplémentaires requises pour saisir le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles/formalismes de référence.
Par exemple : exigences locales en matière d'information ou métadonnées supplémentaires à aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Entièrement vêtu, sans chaussures
Les vêtements qui peuvent augmenter considérablement le poids.
lbm
pound mass
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Circonférence du segment du corps
Mesure de la distance autour d'une partie identifiée du corps, généralement identifiée par rapport à des points d'anatomie de surface.
Série d'événements
@ interne @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
ItemTree
@ interne @
Nom du segment du corps
Nom du segment corporel mesuré.
Utilisez l'élément «Méthode de mesure» et / ou enregistrez «Origine / point final de la mesure» pour enregistrer la façon dont le segment corporel est mesuré.
Latéralité
Côté du segment mesuré.
Uniquement pertinent pour la mesure de la circonférence d'un membre.
Gauche
Côté gauche du corps.
Droit
Côté droit du corps.
Circonférence
Circonférence mesurée du segment corporel identifié.
Commentaire
Récit supplémentaire sur la mesure de la circonférence du segment du corps, non capturé dans d'autres domaines.
ItemTree
@ interne @
Facteurs de confusion
Enregistrez tous les problèmes ou facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur la mesure du segment corporel.
Par exemple: un enfant peu coopératif.
Mesure moyenne
La moyenne de plusieurs mesures d'un même segment corporel prises au cours d'un seul examen.
ItemTree
@ interne @
Appareil de mesure
Détails de l'appareil utilisé pour mesurer la partie du corps.
Extension
Informations supplémentaires requises pour étendre le modèle avec du contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles de référence ou formalismes.
Par exemple: les exigences d'information locales; ou des métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur FHIR.
Circonférence du bras
Circonférence du haut du bras.
tour de cuisse
Circonférence de la jambe supérieure.
Circonférence du mollet
Circonférence du muscle du mollet de la jambe inférieure.
Méthode de mesure
Description narrative de la méthode utilisée pour la mesure.
Précisez afin de vous assurer qu'une séquence de mesures est effectuée au même point et de la même manière. Par exemple: «Assis avec le genou plié à 90 degrés».
Origine / point final de la mesure
Identification d'un site corporel simple pour l'emplacement du point de départ / d'arrivée de la mesure.
Le codage du nom du site corporel avec une terminologie est préférable, si possible.
Origine / point final structurés
Un emplacement anatomique structuré pour le point de début / fin de la mesure, y compris l'emplacement relatif, si nécessaire.
Par exemple: pour enregistrer qu'une mesure autour du mollet a été prise à 10 cm de distance de la tubérosité tibiale.
Position du corps
La position de l'individu au moment de la mesure.
Debout
Debout au moment de la mesure.
Assis
Assis (par exemple sur un lit ou une chaise) au moment de la mesure.
Couché
Allongé à plat au moment de la mesure.
Circonférence de l'avant-bras
Circonférence de l'avant-bras.
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Indice de masse corporelle
Mesure calculée qui compare le poids et la taille d'une personne.
L'indice de masse corporelle est un rapport calculé décrivant la relation entre le poids corporel d'un individu et le poids considéré comme normal, ou souhaitable, pour sa taille.
history
@ internal @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Single
@ internal @
Indice de masse corporelle
Index décrivant le rapport poids / taille.
Tree
@ internal @
Méthode
La méthode de saisie de l'indice de masse corporelle.
Saisie automatique
Indice de masse corporelle calculé et entré automatiquement sans intervention de l'utilisateur.
Entrée directe
Indice de masse corporelle calculé et saisi directement par l'utilisateur.
Formule
Formule utilisée pour calculer l'indice de masse corporelle.
Facteurs de confusion
Description narrative de tout problème ou facteur pouvant avoir une incidence sur le calcul.
Par exemple: le calcul a été effectué en utilisant un poids ou une taille ajustés.
Commentaire
Récit supplémentaire sur le calcul, non capturé dans d'autres domaines.
Interprétation clinique
Mot unique, phrase ou brève description qui représente la signification clinique et la signification de l'indice de masse corporelle.
Par exemple: poids insuffisant, normal, surpoids ou obèse.
Tree
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contexte local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: informations sur le département de l'hôpital local ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
kg/m²
kg/m²
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Un en-tête de section générique qui doit être renommé dans un modèle pour s'adapter à un contexte clinique spécifique.
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Capacité de communication
La capacité d'un individu à communiquer.
ItemTree
@ internal @
Le patient est-il capable de s'exprimer ?
Description narrative de la capacité globale d'un individu à communiquer, y compris les déficiences et le besoin d'aides à la communication.
Langue
*Language and method of communication for an individual. (en)
Détails supplémentaires
Détails structurés supplémentaires sur la capacité de communication globale de l'individu.
Commentaire général
Récit général supplémentaire sur la capacité de communication d'un individu non capturé dans d'autres domaines.
ItemTree
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Dernière mise à jour
Date de la dernière mise à jour de la capacité de communication.
Par langue
Détails sur les capacités d'un individu pour une langue spécifique.
La contrainte de nom d'exécution peut être utilisée pour spécifier si la langue est préférée pour la communication par l'individu, ou une alternative.
Détails de capacité
Détails structurés supplémentaires sur la capacité de communication pour la langue spécifique.
Par exemple: détails sur la compétence.
Langue préférée
Langue et / ou méthode de communication préférées pour un individu.
Langue alternative
Autre langue et / ou méthode de communication pouvant être utilisée pour un individu.
Commenter
Récit supplémentaire sur la capacité linguistique spécifique non capturée dans d'autres domaines.
Aide à la communication
Identification d'une aide pour faciliter la communication.
Par exemple: une aide auditive ou un appareil de lecture tactile. Le codage de «l'aide à la communication» avec une terminologie est préférable, si possible. Les détails sur l'aide à la communication réelle doivent de préférence être enregistrés à l'aide de l'archétype EVALUATION.device_summary.
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Symptôme/Signe
Observation signalée d'un trouble physique ou mental chez un individu.
Nom du symptôme / signe
Le nom du symptôme ou signe signalé.
Le nom du symptôme doit être codé avec une terminologie, si possible.
Description
Description narrative du symptôme ou signe signalé.
Caractéristique des symptômes
Description narrative du modèle du symptôme ou du signe au cours de cet épisode.
Par exemple: la douleur peut être décrite comme constante ou colique.
Effet
Effet perçu du facteur de modification sur le symptôme ou le signe.
Facteur de modification
Précisez comment un facteur spécifique affecte le symptôme ou le signe identifié au cours de cet épisode.
Facteur
Nom du facteur de modification.
Exemples de facteurs modificateurs: allongé sur plusieurs oreillers, manger ou administrer un médicament spécifique.
Catégorie de gravité
Catégorie représentant la gravité globale du symptôme ou du signe.
Il n'est pas facile de définir des valeurs telles que légères, modérées ou sévères de manière à s'appliquer à plusieurs symptômes ou signes et à permettre à plusieurs utilisateurs de les interpréter et de les enregistrer de manière cohérente. Certaines organisations élargissent davantage l'ensemble de valeurs en ajoutant des valeurs supplémentaires telles que `` trivial '' et `` très grave '' et / ou `` léger-modéré '' et `` modéré-sévère '', ajoute à la difficulté de définition et peut également aggraver entre les enregistreurs problèmes de fiabilité. L'utilisation de «En danger de mort» et «Fatal» est également souvent considérée comme faisant partie de cet ensemble de valeurs, bien que d'un point de vue pur, elle puisse en fait refléter un résultat plutôt qu'une gravité. Compte tenu de ce qui précède, il est préférable de conserver une liste bien définie mais plus petite et donc l'ensemble de valeurs léger / modéré / sévère est proposé, mais le choix d'un autre texte permet d'inclure d'autres ensembles de valeurs à cet élément de données dans un modèle. Remarque: une classification plus spécifique de la gravité peut être enregistrée à l'aide du SLOT «Détails spécifiques».
Doux
L'intensité du symptôme ou du signe n'interfère pas avec l'activité normale.
Modérer
L'intensité du symptôme ou signe provoque une interférence avec l'activité normale.
Sévère
L'intensité du symptôme ou du signe cause empêche une activité normale.
Comment évaluez vous votre douleur en notant de 0 pour pas de douleur à 4 pour douleur extrêmement intense ? *
Échelle de notation numérique représentant la gravité globale du symptôme ou du signe.
La gravité des symptômes peut être évaluée par l'individu en enregistrant un score de 0 (c.-à-d. Symptôme absent) à 10,0 (c.-à-d. Que le symptôme est aussi grave que l'individu peut l'imaginer). Ce score peut être représenté dans l'interface utilisateur sous la forme d'une échelle visuelle analogique. L'élément de données a des occurrences définies sur 0 .. * pour permettre des variations telles que «gravité maximale» ou «gravité moyenne» à inclure dans un modèle.
Durée
La durée de cet épisode du symptôme ou du signe depuis son apparition.
Si «Date / heure d'apparition» et «Date / heure de résolution» sont utilisés dans les systèmes, cet élément de données peut être calculé ou, en variante, être considéré comme redondant dans ce scénario.
Nombre d'épisodes précédents
Nombre de fois où ce symptôme ou signe s'est déjà produit.
Non significatif
Le symptôme ou signe identifié a été signalé comme n'étant pas présent à un degré significatif.
Enregistrez comme Vrai si le sujet de soins a signalé le symptôme comme non significatif. Par exemple: si l'individu n'a jamais ressenti le symptôme, il convient d'enregistrer «nul significatif»; ou si l'individu éprouve couramment le symptôme, dans certaines circonstances, il peut être jugé approprié d'enregistrer «nul significatif» si l'individu n'a subi aucun écart par rapport à sa valeur de départ «normale».
Description de l'épisode
Description narrative de l'évolution du symptôme ou du signe au cours de cet épisode.
Par exemple: une description textuelle de l'apparition immédiate du symptôme, des activités qui ont aggravé ou soulagé le symptôme, s'il s'améliore ou s'aggrave et comment il s'est résolu au fil des semaines.
Description
Description narrative de l'effet du facteur de modification sur le symptôme ou le signe.
Description des épisodes précédents
Description narrative de l'un ou de tous les épisodes précédents.
Par exemple: fréquence / périodicité - par heure, jour, semaine, mois, année; et régularité. Peut inclure une comparaison avec cet épisode.
Symptôme / signe associé
Détails structurés sur tous les symptômes ou signes associés qui sont concomitants.
Dans les systèmes cliniques liés, il est possible que les symptômes ou signes associés soient déjà enregistrés dans le DSE. Les systèmes peuvent permettre au clinicien de LIEN aux symptômes / signes associés pertinents. Cependant, dans un système ou un message sans LIENS vers des données existantes ou avec un nouveau patient, des instances supplémentaires de l'archétype des symptômes peuvent être incluses ici pour représenter les symptômes / signes associés.
Épisodes précédents
Détails structurés du symptôme ou du signe lors d'un épisode précédent.
Dans les systèmes cliniques couplés, il est possible que les épisodes précédents soient déjà enregistrés dans le DSE. Les systèmes peuvent permettre au clinicien de se LIEN aux épisodes précédents pertinents. Cependant, dans un système ou un message sans LIENS vers des données existantes ou avec un nouveau patient, des instances supplémentaires de l'archétype de symptôme pourraient être incluses ici pour représenter les épisodes précédents. Il est recommandé que les nouvelles instances de l'archétype Symptom insérées dans ce SLOT représentent un ou plusieurs épisodes précédents de cette instance Symptom uniquement.
Site corporel structuré
Site corporel structuré où le symptôme ou le signe a été signalé.
Si l'emplacement anatomique est inclus dans le nom du symptôme via des codes pré-coordonnés, l'utilisation de ce SLOT devient redondante. Si l'emplacement anatomique est enregistré à l'aide de l'élément de données «Site corporel», l'utilisation des archétypes CLUSTER dans ce SLOT n'est pas autorisée - enregistrez uniquement le «Site corporel» OU «Site corporel structuré», mais pas les deux.
Site du corps
Site corporel simple où le symptôme ou le signe a été signalé.
Les occurrences de cet élément de données sont définies sur 0 .. * pour permettre de séparer plusieurs sites corporels dans un modèle si vous le souhaitez. Cela permet de représenter des scénarios cliniques où un symptôme ou un signe doit être enregistré à plusieurs endroits ou à la fois le site d'origine et le site distal du rayonnement de la douleur, mais où tous les autres attributs tels que l'impact et la durée sont identiques. Si les exigences d'enregistrement du site corporel sont déterminées au moment de l'exécution par l'application ou nécessitent une modélisation plus complexe telle que relative emplacements puis utilisez le CLUSTER.anatomical_location ou CLUSTER.relative_location dans le SLOT de l'emplacement anatomique détaillé dans cet archétype. Si l'emplacement anatomique est inclus dans le nom du symptôme via des codes pré-coordonnés, cet élément de données devient redondant. Si l'emplacement anatomique est enregistré à l'aide du SLOT «Site corporel structuré», l'utilisation de cet élément de données n'est pas autorisée - enregistrez uniquement le «Site corporel» OU «Site corporel structuré», mais pas les deux.
Début de l'épisode
L'apparition de cet épisode du symptôme ou du signe.
Bien que les dates partielles soient autorisées, la date et l'heure exactes d'apparition peuvent être enregistrées, le cas échéant. Si ce symptôme ou signe est ressenti pour la première fois ou s'il se reproduit, cette date est utilisée pour représenter le début de cet épisode. Si ce symptôme ou ce signe persiste, cet élément de données peut être redondant s'il a été enregistré précédemment.
Détails spécifiques
Éléments de données spécifiques qui doivent en outre être enregistrés en tant qu'attributs uniques du symptôme ou signe identifié.
Par exemple: classement CTCAE.
Détail du facteur
Détails structurés sur le facteur associé au symptôme ou signe identifié.
Impact
Description de l'impact de ce symptôme ou signe.
L'évaluation de l'impact peut prendre en compte la gravité, la durée et la fréquence du symptôme ainsi que le type d'impact, y compris, mais sans s'y limiter, l'impact fonctionnel, social et émotionnel. Les occurrences de cet élément de données sont définies sur 0 .. * pour permettre de séparer plusieurs types d'impact dans un modèle si vous le souhaitez. Les exemples d'impact fonctionnel d'une perte auditive peuvent inclure: «Difficulté à entendre dans un environnement calme»; «Difficulté à entendre la télévision ou la radio»; «Difficulté à entendre la conversation de groupe»; et «Difficulté à entendre au téléphone».
Aucun effet
Le facteur n'a aucun impact sur le symptôme ou le signe.
Empire
Le facteur augmente la gravité ou l'impact du symptôme ou du signe.
Soulage
Le facteur diminue la gravité ou l'impact du symptôme ou du signe, mais ne le résout pas complètement.
Date / heure de résolution
Le moment de la cessation de cet épisode du symptôme ou du signe.
Si «Date / heure d'apparition» et «Durée» sont utilisés dans les systèmes, cet élément de données peut être calculé ou, en variante, considéré comme redondant. Bien que les dates partielles soient autorisées, la date et l'heure exactes de la résolution peuvent être enregistrées, le cas échéant.
Commentaire
Récit supplémentaire sur le symptôme ou le signe non capturé dans d'autres domaines.
Apparition des symptômes
Description de l'apparition du symptôme ou du signe.
Le type d'apparition peut être codé avec une terminologie, si vous le souhaitez. Par exemple: graduel; ou soudain.
Facteur précipitant / résolvant
Détails sur les facteurs spécifiés associés à la précipitation ou à la résolution du symptôme ou du signe.
Par exemple: le mal de tête est apparu une semaine avant la menstruation; ou l'apparition de maux de tête est survenue une heure après la chute du vélo.
Facteur précipitant
Identification des facteurs ou événements qui déclenchent l'apparition ou le début du symptôme ou du signe.
Facteur de résolution
Identification des facteurs ou événements qui déclenchent la résolution ou l'arrêt du symptôme ou du signe.
Facteur
Nom de l'événement de santé, symptôme, signe signalé ou autre facteur.
Par exemple: apparition d'un autre symptôme; début de la menstruation; ou tomber du vélo.
Intervalle de temps
L'intervalle de temps entre l'apparition ou le début du facteur et le début / la résolution du symptôme ou du signe.
Épisodicité
Catégorie de cet épisode pour le symptôme ou signe identifié.
Nouveau
Un nouvel épisode du symptôme ou du signe - soit la première occurrence, soit une réapparition où l'épisode précédent s'était complètement résolu.
Indéterminé
Il n'est pas possible de déterminer si cette occurrence du symptôme ou du signe est nouvelle ou en cours.
En cours
Ce symptôme ou signe est en cours, en fait un épisode unique et continu.
Progression
Description de la progression du symptôme ou du signe au moment du signalement.
Les occurrences de cet élément de données sont définies sur 0 .. * pour permettre à plusieurs types de progression d'être séparés dans un modèle si vous le souhaitez - par exemple, la gravité ou la fréquence.
Améliorer
La gravité du symptôme ou signe s'est globalement améliorée au cours de cet épisode.
Inchangé
La gravité du symptôme ou du signe n'a pas changé dans l'ensemble au cours de cet épisode.
Aggravation
La gravité du symptôme ou du signe s'est globalement aggravée au cours de cet épisode.
Résolu
La gravité du symptôme ou du signe a disparu.
Description
Description narrative de l'effet du facteur sur le symptôme ou signe identifié.
Occurrence
Type d'occurrence pour ce symptôme ou signe?
Première occurrence
Il s'agit de la toute première occurrence de ce symptôme ou signe.
Récurrence
Nouvelle apparition du même symptôme ou signe après la résolution d'un épisode précédent.
Caractèristique du symptôme
Mot ou phrase courte décrivant la nature du symptôme ou du signe.
Par exemple: la douleur peut être décrite comme «rongeant», «brûlant» ou «comme un choc électrique»; un mal de tête peut être «palpitant» ou «constant». Le codage avec une terminologie externe est préférable, si possible.
Event Series
@ internal @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Tree
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Item tree
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
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Algoplus
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Regard
Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés..
Expression faciale
Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé.
Plaintes
“Aie”, “Ouille”, “J’ai mal”, gémissements, cris.
Position du corps
Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées.
Comportements atypiques
Agitation ou agressivité, agrippement.
Item tree
@ internal @
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Professionnel
Médecin
IDE
AS
Autre
Initiales
Score total
La somme des scores ordinaux enregistrés pour chacune des cinq réponses composantes. Chaque élément coché «oui» reçoit 1 point et la somme des éléments cochés donne un score total allant
Extension
de 1 à 5.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Commentaire
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Interprétation clinique
*Clinical interpretation according to the total score. (en)
Un score> 2 diagnostique la douleur avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80%, indiquant que la prise en charge de la douleur doit être initiée. Les réévaluations ultérieures devraient alors être effectuées régulièrement. La prise en charge de la douleur est satisfaisante lorsque le score reste strictement <2.
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Mini bilan nutritionnel (MBN)
Dépistage pour l'évaluation nutritionnelle
History
@ interne @
Any event
Tree
@ interne @
L'apport alimentaire a-t-il diminué au cours des 3 derniers mois en raison d'une perte d'appétit, de problèmes digestifs, de difficultés à mâcher ou à avaler?
Dépistage
Perte de poids au cours des 3 derniers mois
Mobilité
A souffert de stress psychologique ou de maladie aiguë au cours des 3 derniers mois?
Problèmes neuropsychologiques
Indice de masse corporelle (IMC)
Interprétation des scores de dépistage
État nutritionnel normal
Lorsque le score est de 12 à 14 points.
À risque de malnutrition
Lorsque le score est de 8 à 11 points.
Dénutri
Lorsque le score est de 0 à 7 points.
Évaluation
Vit de façon autonome (pas dans une maison de retraite ou à l'hôpital)
Diminution sévère de l'apport alimentaire
Diminution modérée de l'apport alimentaire
Aucune diminution de l'apport alimentaire
Perte de poids supérieure à 3 kg (6,6 lb)
Ne sait pas
Perte de poids entre 1 et 3 kg (2,2 et 6,6 lb)
Pas de perte de poids
Alité ou assis
Capable de se lever du lit / de la chaise mais ne sort pas
Sort
Oui
Non
Démence sévère ou dépression
Démence légère
Aucun problème psychologique
IMC inférieur à 19
IMC de 19 à moins de 21
IMC 21 à moins de 23
IMC 23 ou plus
Oui
Non
Prend plus de 3 médicaments sur ordonnance par jour
Oui
Non
Escarres ou ulcères cutanés
Oui
Non
Combien de repas complets le patient prend-il quotidiennement?
1 repas
2 repas
3 repas
Sélection de marqueurs de consommation pour l'apport en protéines
Au moins une portion de produits laitiers (lait, fromage, yaourt) par jour
Deux portions ou plus de légumineuses ou d'œufs par semaine
Viande, poisson ou volaille tous les jours
Score de consommation
Si 0 ou 1 oui
Si 2 oui
Si 3 oui
Score de dépistage
Score de dépistage (sous-total max.14 points)
Consomme deux portions ou plus de fruits ou de légumes par jour?
Non
Oui
Quelle quantité de liquide (eau, jus, café, thé, lait ...) est consommée par jour?
Moins de 3 tasses
3 à 5 tasses
Plus de 5 tasses
Mode d'alimentation
Incapable de manger sans aide
Auto-alimenté avec quelques difficultés
Auto-alimenté sans aucun problème
Auto-vision de l'état nutritionnel
Se considère comme souffrant de malnutrition
Est incertain de l'état nutritionnel
Se considère comme n'ayant aucun problème nutritionnel
Par rapport à d'autres personnes du même âge, comment le patient considère-t-il son état de santé?
Pas aussi bon
Ne sait pas
Aussi bien
Meilleurs
Circonférence médiane du bras (CMB) en cm
CMB inférieur à 21
CMB 21 à 22
CMB supérieur à 22
Tour de mollet (TM) en cm
TM inférieur à 31
TM 31 ou supérieur
Score d'évaluation
Note d'évaluation (max.16 points)
Évaluation totale
Interprétation du score de l'indicateur de malnutrition
État nutritionnel normal
Marquez entre 24 et 30 points.
À risque de malnutrition
Score entre 17 et 23,5 points.
Mal nourri
Marquez moins de 17 points
Item tree
@ internal @
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Circonférence du segment du corps
Mesure de la distance autour d'une partie identifiée du corps, généralement identifiée par rapport à des points d'anatomie de surface.
Série d'événements
@ interne @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
ItemTree
@ interne @
Nom du segment du corps
Nom du segment corporel mesuré.
Utilisez l'élément «Méthode de mesure» et / ou enregistrez «Origine / point final de la mesure» pour enregistrer la façon dont le segment corporel est mesuré.
Latéralité
Côté du segment mesuré.
Uniquement pertinent pour la mesure de la circonférence d'un membre.
Gauche
Côté gauche du corps.
Droit
Côté droit du corps.
Circonférence
Circonférence mesurée du segment corporel identifié.
Commentaire
Récit supplémentaire sur la mesure de la circonférence du segment du corps, non capturé dans d'autres domaines.
ItemTree
@ interne @
Facteurs de confusion
Enregistrez tous les problèmes ou facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur la mesure du segment corporel.
Par exemple: un enfant peu coopératif.
Mesure moyenne
La moyenne de plusieurs mesures d'un même segment corporel prises au cours d'un seul examen.
ItemTree
@ interne @
Appareil de mesure
Détails de l'appareil utilisé pour mesurer la partie du corps.
Extension
Informations supplémentaires requises pour étendre le modèle avec du contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles de référence ou formalismes.
Par exemple: les exigences d'information locales; ou des métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur FHIR.
Circonférence du bras
Circonférence du haut du bras.
tour de cuisse
Circonférence de la jambe supérieure.
Circonférence du mollet
Circonférence du muscle du mollet de la jambe inférieure.
Méthode de mesure
Description narrative de la méthode utilisée pour la mesure.
Précisez afin de vous assurer qu'une séquence de mesures est effectuée au même point et de la même manière. Par exemple: «Assis avec le genou plié à 90 degrés».
Origine / point final de la mesure
Identification d'un site corporel simple pour l'emplacement du point de départ / d'arrivée de la mesure.
Le codage du nom du site corporel avec une terminologie est préférable, si possible.
Origine / point final structurés
Un emplacement anatomique structuré pour le point de début / fin de la mesure, y compris l'emplacement relatif, si nécessaire.
Par exemple: pour enregistrer qu'une mesure autour du mollet a été prise à 10 cm de distance de la tubérosité tibiale.
Position du corps
La position de l'individu au moment de la mesure.
Debout
Debout au moment de la mesure.
Assis
Assis (par exemple sur un lit ou une chaise) au moment de la mesure.
Couché
Allongé à plat au moment de la mesure.
Circonférence de l'avant-bras
Circonférence de l'avant-bras.
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Poids corporel
Mesure du poids corporel d'un individu.
Simple
@ internal @
history
@ internal @
*Any event(en)
Événement par défaut, à un moment ou à un intervalle non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Poids
Le poids de l'individu.
state structure
@ internal @
État de la tenue vestimentaire
Description de l'état vestimentaire de la personne au moment de la pesée.
Entièrement habillé, y compris les chaussures
Les vêtements qui peuvent augmenter considérablement le poids, y compris les chaussures.
Légèrement vêtu/en sous-vêtement
Des vêtements qui n'augmentent pas le poids de manière significative.
Nu
Sans vêtements.
protocol structure
@ internal @
Couche-culotte
Ne porter qu'une couche - ce qui peut augmenter considérablement le poids.
Dispositif
Détails sur le dispositif de pesage.
Commentaire
Narration supplémentaire sur la mesure du poids corporel, non saisie dans d'autres domaines.
Facteurs de confusion
Enregistrez toutes les questions ou facteurs qui peuvent avoir un impact sur la mesure du poids corporel, par exemple le moment du cycle menstruel, le moment de la défécation récente ou la constatation d'une amputation.
Naissance
Habituellement, le premier poids, mesuré peu après la naissance. Cet événement ne sera utilisé qu'une seule fois par dossier de santé
Extension
Informations supplémentaires requises pour saisir le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles/formalismes de référence.
Par exemple : exigences locales en matière d'information ou métadonnées supplémentaires à aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Entièrement vêtu, sans chaussures
Les vêtements qui peuvent augmenter considérablement le poids.
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Hauteur/Longueur
La hauteur, ou la longueur du corps, est mesurée de la couronne de la tête à la plante du pied.
La taille est mesurée avec l'individu en position debout et la longueur du corps en position allongée.
history
@ internal @
*Any event(en)
*Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.(en)
Simple
@ internal @
Hauteur/Longueur
La longueur du corps, de la couronne de la tête à la plante du pied.
List
@ internal @
Dispositif
Description de l'appareil utilisé pour mesurer la taille ou la longueur du corps.
Tree
@ internal @
Position
Position de l'individu lorsqu'il est mesuré.
Debout
La hauteur est mesurée en position debout sur les deux pieds, le poids étant réparti de manière égale, les talons rapprochés et les fesses et les talons en contact avec une planche dorsale verticale.
Commentaire
Récit supplémentaire sur la mesure, non saisi dans d'autres domaines.
Facteurs de confusion
Description narrative de tous les problèmes ou facteurs qui peuvent avoir un impact sur la mesure.
Par exemple : constatation d'une amputation.
Allongé
La longueur est mesurée dans une position complètement étendue et allongée, avec le bassin à plat, les jambes étendues et les pieds fléchis.
Naissance
En général, la première mesure de longueur, enregistrée peu après la naissance. Cet événement ne sera utilisé qu'une seule fois par dossier médical.
Extension
Informations supplémentaires requises pour saisir le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles/formalismes de référence.
Par exemple : exigences locales en matière d'information ou métadonnées supplémentaires à aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
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Indice de masse corporelle
Mesure calculée qui compare le poids et la taille d'une personne.
L'indice de masse corporelle est un rapport calculé décrivant la relation entre le poids corporel d'un individu et le poids considéré comme normal, ou souhaitable, pour sa taille.
history
@ internal @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Single
@ internal @
Indice de masse corporelle
Index décrivant le rapport poids / taille.
Tree
@ internal @
Méthode
La méthode de saisie de l'indice de masse corporelle.
Saisie automatique
Indice de masse corporelle calculé et entré automatiquement sans intervention de l'utilisateur.
Entrée directe
Indice de masse corporelle calculé et saisi directement par l'utilisateur.
Formule
Formule utilisée pour calculer l'indice de masse corporelle.
Facteurs de confusion
Description narrative de tout problème ou facteur pouvant avoir une incidence sur le calcul.
Par exemple: le calcul a été effectué en utilisant un poids ou une taille ajustés.
Commentaire
Récit supplémentaire sur le calcul, non capturé dans d'autres domaines.
Interprétation clinique
Mot unique, phrase ou brève description qui représente la signification clinique et la signification de l'indice de masse corporelle.
Par exemple: poids insuffisant, normal, surpoids ou obèse.
Tree
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contexte local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: informations sur le département de l'hôpital local ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
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Un en-tête de section générique qui doit être renommé dans un modèle pour s'adapter à un contexte clinique spécifique.
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Échelle de Braden
L'échelle de Braden est un outil utilisé pour évaluer le risque de développement d'escarres chez les adultes et les enfants de plus de cinq ans.
Event Series
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N'importe quel evenement
Événement ponctuel par défaut non spécifié qui peut être défini explicitement dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Tree
@ internal @
Perception sensorielle
Capacité à réagir de manière significative à l'inconfort lié à la pression.
Complètement limité
Ne répond pas (ne gémit pas, ne bronche pas ou halète) aux stimuli douloureux, en raison d'une diminution du niveau de conscience ou de la sédation. OU capacité limitée à ressentir de la douleur sur la majeure partie du corps.
Très limité
Répond uniquement aux stimuli douloureux. Ne peut communiquer son inconfort que par des gémissements ou de l'agitation. OU a une déficience sensorielle qui limite la capacité de ressentir de la douleur ou de l'inconfort sur la moitié du corps.
Légèrement limité
Répond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer l'inconfort ou le besoin d'être retourné. OU a une certaine déficience sensorielle qui limite la capacité de ressentir de la douleur ou de l'inconfort dans 1 ou 2 extrémités.
Aucune déficience
Répond aux commandes verbales. N'a pas de déficit sensoriel qui limiterait la capacité à ressentir ou à exprimer la douleur ou l'inconfort.
Humidité
Degré auquel la peau est exposée à l'humidité.
Activité
Degré de capacité physique.
Alité
Confiné au lit.
Chaise
Capacité à marcher sévèrement limitée ou inexistante. Ne peut pas supporter son propre poids et / ou doit être aidé dans une chaise ou un fauteuil roulant.
Promenades occasionnelles
Promenades occasionnelles pendant la journée, mais sur de très courtes distances, avec ou sans assistance. Passe la majorité de chaque quart de travail au lit ou sur une chaise. OU passe la majorité de la journée à la maison au lit ou sur une chaise.
Marche fréquemment
Se promène à l'extérieur de la pièce au moins deux fois par jour et à l'intérieur de la pièce au moins une fois toutes les deux heures pendant les heures de veille.
Constamment humide
La peau est maintenue humide presque constamment par la transpiration, l'urine, etc. L'humidité est détectée chaque fois que le patient est déplacé ou retourné.
Très humide
*Skin is often, but not always moist. Linen must be changed as often as 3 times in 24 hours. (en)
Parfois humide
La peau est parfois humide, ce qui nécessite un changement de linge supplémentaire environ une fois par jour.
Rarement humide
La peau est généralement sèche, le linge ne doit être changé qu'à intervalles réguliers.
Mobilité
Capacité de changer et de contrôler la position du corps.
Nutrition
Modèle de prise alimentaire habituel.
Friction et cisaillement
Le frottement se produit lorsque la peau se déplace contre les surfaces de support. Le cisaillement se produit lorsque la peau et la surface osseuse adjacente glissent l'une sur l'autre.
Score total
La somme des scores ordinaux enregistrés pour chacune des six réponses composantes.
L'évaluation du risque du patient de développer une escarre est déduite du score total: Aucun risque:> = 19, Risque faible: 15-18, Risque moyen: 13-14, Risque élevé: 10-12, Risque sévère: <= 9.
Problème
Nécessite une assistance modérée à maximale pour se déplacer. Le levage complet sans glisser contre les feuilles est impossible. Glisse fréquemment dans le lit ou sur une chaise, ce qui nécessite un repositionnement fréquent avec une assistance maximale La spasticité, les contractures ou l'agitation entraînent un frottement presque constant.
Problème potentiel
Se déplace faiblement ou nécessite une assistance minimale. Lors d'un mouvement, la peau glisse probablement dans une certaine mesure contre des draps, une chaise, des dispositifs de retenue ou d'autres dispositifs. Maintient une position relativement bonne sur une chaise ou un lit la plupart du temps, mais glisse parfois vers le bas.
Aucun problème apparent
Se déplace au lit et sur une chaise indépendamment et a une force musculaire suffisante pour se soulever complètement pendant le mouvement. Maintient une bonne position au lit ou sur une chaise.
Complètement immobile
Ne modifie même pas légèrement la position du corps ou des extrémités sans assistance.
Très limité
Effectue de légers changements occasionnels dans la position du corps ou des extrémités, mais est incapable de faire des changements fréquents ou significatifs indépendamment.
Légèrement limité
Fait des changements fréquents mais légers dans la position du corps ou des extrémités indépendamment.
Sans limite
Effectue des changements de position importants et fréquents sans assistance.
Très pauvre
Ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus d'un tiers de tout aliment offert. Mange 2 portions ou moins de protéines (viande ou produits laitiers) par jour. Prend mal les liquides. Ne prend pas de complément alimentaire liquide. OU est NPO et / ou maintenu sur des liquides clairs ou IV pendant plus de 5 jours.
Probablement inadéquat
Mange rarement un repas complet et ne mange généralement qu'environ la moitié des aliments proposés. L'apport en protéines comprend seulement 3 portions de viande ou de produits laitiers par jour. Prendra occasionnellement un complément alimentaire. OU reçoit une quantité inférieure à la quantité optimale de régime liquide ou d'alimentation par sonde.
Adéquat
Mange plus de la moitié de la plupart des repas. Mange un total de 4 portions de protéines (viande, produits laitiers par jour. Occasionnellement, refuse un repas, mais prend généralement un supplément lorsqu'il est offert OU suit une alimentation par sonde ou un régime TPN qui répond probablement à la plupart de ses besoins nutritionnels.
Excellent
Mange la plupart de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Mange généralement un total de 4 portions ou plus de viande et de produits laitiers. Mange occasionnellement entre les repas. Ne nécessite pas de supplémentation.
Commentaire
Récit supplémentaire sur l'évaluation de l'échelle de Braden, non capturé dans d'autres domaines.
Item tree
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
*Score interpretation (en)
Risque modéré(9-14)
Risque léger (15-18)
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Risque très élevé (0-8)
LOINC
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LOINC
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Questionnaire de dépistage des soignants
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Inconnu
On ne sait pas si un soignant est présent ou absent.
Détails spécifiques
Relation avec le sujet
Questions détaillées supplémentaires
Questions supplémentaires du questionnaire directement liées au soignant spécifique.
Proche aidant à domicile ?
Santé physique du proche aidant ?
Normal
Fatigué
Altération générale de la santé
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Santé psychologique du proche aidant
Normal
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Épuisement
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Déni de la pathologie du patient ?
Le proche aidant exerce depuis plus de 2 ans?
Comportement du proche aidant / situation financière
ALERTE: Attention à ne pas poser ces questions directement au soignant pour ne pas l'offenser, collectez ces informations lors d'échanges informels avec le praticien et le soignant.
Le proche aidant est dans une mauvaise situation financière
Le proche aidant a été autrefois violent
Le patient contribue à soutenir financièrement le proche aidant
Risque d'épuisement du proche aidant / Assistance requise
Évaluer le risque d'épuisement pour le soignant ou si un accompagnement est également nécessaire pour le soignant (1 = pas du tout / 4 = absolument).
Item tree
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Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
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Récit supplémentaire sur le soignant, non capturé dans d'autres domaines.
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Evaluation de critères
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Evaluation de critères
Un questionnaire de dépistage des conditions, y compris les problèmes et les diagnostics.
History
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N'importe quel événement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Tree
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Critère
Nom de la condition examinée.
Présence?
Présence de la condition.
Arborescence des objets
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Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Critère spécifique
Regroupement des éléments de données liés au dépistage d'une seule condition.
Présent
La condition spécifique est présente.
Absent
La condition spécifique n'est pas présente.
Commentaire
Récit supplémentaire sur les conditions, non capturé dans d'autres domaines.
Inconnu
On ne sait pas si la condition est présente ou absente.
Présence de conditions?
Présence de toutes conditions pertinentes.
Présent
Les conditions sont présentes.
Absent
Les conditions ne sont pas présentes.
Inconnu
On ne sait pas si des conditions sont présentes ou absentes.
Objectif de l'évaluation
La raison du dépistage global.
Par exemple: dépistage préopératoire.
Questions détaillées supplémentaires
Questions supplémentaires du questionnaire directement liées à la condition spécifique.
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410515003]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410516002]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410515003]
SNOMED-CT
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SNOMED-CT
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SNOMED-CT
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Evaluation de critères
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Evaluation de critères
Un questionnaire de dépistage des conditions, y compris les problèmes et les diagnostics.
History
@ internal @
N'importe quel événement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Tree
@ interne @
Critère
Nom de la condition examinée.
Présence?
Présence de la condition.
Arborescence des objets
@ internal @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Critère spécifique
Regroupement des éléments de données liés au dépistage d'une seule condition.
Présent
La condition spécifique est présente.
Absent
La condition spécifique n'est pas présente.
Commentaire
Récit supplémentaire sur les conditions, non capturé dans d'autres domaines.
Inconnu
On ne sait pas si la condition est présente ou absente.
Présence de conditions?
Présence de toutes conditions pertinentes.
Présent
Les conditions sont présentes.
Absent
Les conditions ne sont pas présentes.
Inconnu
On ne sait pas si des conditions sont présentes ou absentes.
Objectif de l'évaluation
La raison du dépistage global.
Par exemple: dépistage préopératoire.
Questions détaillées supplémentaires
Questions supplémentaires du questionnaire directement liées à la condition spécifique.
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410515003]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410516002]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410515003]
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::410516002]
SNOMED-CT
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SNOMED-CT
[SNOMED-CT::261665006]
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Psychic evaluation
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Psychic evaluation
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Questionnaire d'évaluation du traitement
Un questionnaire de dépistage individuel ou autodéclaré pour l'utilisation de tout médicament ou classe de médicament.
Tree
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Catégorie
Nom de la classe ou sous-classe de médicament.
Par exemple: les médicaments opioïdes; ou AINS.
Catégorie utilisée ?
La personne utilise-t-elle la classe de médicaments?
Tree
@ internal @
Traitement spécifique
Détails sur l'utilisation d'un médicament spécifique.
Extension
Informations supplémentaires requises pour étendre le modèle avec du contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles de référence ou formalismes.
Par exemple: les exigences d'information locales; ou des métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur FHIR.
Nom du traitement
Nom du médicament.
Par exemple: Oxycodone.
Event Series
@ internal @
N'importe quel evenement
Événement à un moment ou à un intervalle par défaut, non spécifié, qui peut être explicitement défini dans un modèle ou au moment de l'exécution.
Médicament utilisé?
La personne utilise-t-elle le médicament spécifique?
Commentaire
Récit supplémentaire sur le dépistage de l'utilisation des médicaments, non saisi dans d'autres domaines.
Classe de médicaments
Détails sur l'utilisation d'une classe spécifique de médicaments.
Utilisez une autre instance de ce CLUSTER pour représenter une sous-classe de médicaments.
Une utilisation de médicaments?
La personne prend-elle des médicaments?
Utilisé
L'individu utilise ou a utilisé la classe de médicaments.
Non utilisé
La personne n'utilise pas ou n'a pas utilisé la classe de médicaments.
Inconnu
On ne sait pas si la personne utilise ou a utilisé la classe de médicaments.
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Capacité à gérer le traitement
La capacité d'un individu à gérer ses propres médicaments.
History
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Any event
N'importe quel evenement
Tree
@ internal @
Gestion du traitement
La capacité de gérer ses propres médicaments.
Indépendant
L'individu a la capacité de gérer ses propres médicaments de manière autonome.
Nécessite une assistance
L'individu a besoin d'aide pour gérer ses médicaments.
Incapable de gérer le traitement
L'individu est incapable de gérer ses propres médicaments.
Assistance requise
Détails du soutien infirmier dont la personne a besoin pour gérer ses médicaments.
Emplacement pour inclure l'archétype «Intervention infirmière».
Item tree
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Medication evaluation
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Medication evaluation
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Gestion des médicaments
Toute activité liée à la planification, l'établissement du calendrier, la gestion des ordonnances, la distribution, l'administration, l'arrêt et toute autre utilisation d'un médicament, d'un vaccin, d'un produit nutritionnel ou d'un autre article thérapeutique.
Cela ne se limite pas aux activités effectuées sur la base des commandes de médicaments des cliniciens, mais pourrait également inclure, par exemple, la prise de médicaments en vente libre.
Ordonnance délivrée
Une ordonnance a été émise pour le médicament.
Ordonnance délivrée
Le médicament commandé a été distribué, par exemple d'une pharmacie au patient.
Cours de médication commencé
Le médicament a été pris ou administré au patient pour la première fois. Bien que dans certains contextes, cette date significative puisse être calculée comme la première de plusieurs administrations, dans d'autres contextes, comme les soins primaires, les dates d'administration spécifiques ne sont pas facilement disponibles.
Médicament réévalué
Le médicament individuel a été réévalué, par exemple si le médicament doit encore être pris. Cela ne vise pas à capturer l'examen de la liste des médicaments.
Dose administrée
Une seule administration du médicament a eu lieu.
Cours de médication terminé
Le cours de médication s'est terminé comme prévu.
Remise des ordonnances retardée
L'ordonnance n'a pas été délivrée en raison d'un problème d'approvisionnement technique ou pharmaceutique.
Administrations suspendues
L'administration du médicament a été suspendue jusqu'à nouvel ordre. Aucune autre dose ne doit être administrée avant que la date ou les conditions de reprise ne soient remplies. Lors de la définition de la date / des conditions de redémarrage après la suspension, une étape de «Administrations suspendues» et de retour à «Date de début du médicament / jeu de conditions» doit être effectuée.
Ordonnance réémise
Une ordonnance a été réémise pour une ordonnance de médicament existante.
Ré-autorisation de prescription en attente
La délivrance de l'ordonnance est en attente de ré-autorisation par un clinicien.
Cours de médication annulé
Le traitement prévu a été annulé avant toute administration.
Cours de médication reporté
Le traitement médicamenteux programmé a été reporté avant toute administration.
Cours de médication arrêté
L'administration du médicament a été interrompue pendant la période du cours prévu.
Date de début du médicament / jeu de conditions
L'heure de début du médicament, ou autre condition de départ, a été réglée.
Arbre
@ interne @
Administration de la dose omise
L'administration du médicament a été suspendue et n'a pas été administrée. On ne s'attend pas à ce qu'il soit administré plus tard, bien que la dose suivante (le cas échéant) soit administrée selon l'ordre d'origine.
Élément médicamenteux
Nom du médicament, du vaccin ou de tout autre élément thérapeutique / prescriptible qui a fait l'objet de l'activité.
Par exemple:« Atenolol 100 mg »ou« Tenormin comprimés 100 mg ».
Il est fortement recommandé que le «médicament» soit codé avec une terminologie capable de déclencher une aide à la décision, si possible. L'étendue du codage peut varier du simple nom du médicament aux détails structurés sur le pack de médicaments utilisé. La saisie de texte libre ne doit être utilisée que s'il n'y a pas de terminologie appropriée disponible.
Raison
Raison pour laquelle l'étape de la voie pour le médicament identifié a été réalisée.
Par exemple: «Reporté - Patient non disponible au moment de l'administration», «Annulé - Réaction indésirable». Remarque: Ce n'est pas la raison de l'instruction sur les médicaments, mais plutôt la raison spécifique pour laquelle une étape de soins a été effectuée, et sera souvent utilisée pour documenter un certain écart par rapport à la commande d'origine.
Commenter
Récit supplémentaire sur l'activité ou l'étape du chemin non capturé dans d'autres domaines, y compris les détails de tout écart entre l'action prévue et l'action réellement effectuée.
Par exemple: «Le patient était dans le service de radiologie», «Injection accidentelle dans un vaisseau sanguin pendant l'administration IM».
Numéro de séquence
Le numéro de séquence spécifique à l'étape de la voie enregistrée.
Par exemple: numéro de séquence du vaccin.
Arbre
@ interne @
Conseils aux patients
Toute orientation, instruction ou conseil donné au sujet de soins ou de soignant personnel au moment de l'étape du parcours.
Par exemple: «Évitez les pamplemousses», «Prenez au moins 2 heures avant le coucher», «Prenez avec de la nourriture». Peut être codé avec une terminologie lorsque cela est cliniquement approprié.
Changement majeur de commande
Une modification majeure de la commande était nécessaire, entraînant l'arrêt de cette commande et le lancement d'une commande de remplacement.
Modification mineure de la commande
L'ordonnance de médicaments a été modifiée d'une manière qui n'exige pas qu'une nouvelle instruction / ordonnance soit émise, conformément aux règles cliniques locales.
Date / heure prévue d'origine
L'heure à laquelle l'action médicamenteuse devait se produire.
Utilisé pour comparer la variance par rapport au temps d'action réel lorsque celui-ci n'est pas facilement calculable à partir de l'instruction d'origine.
Administration de la dose différée
L'administration d'une dose du médicament a été retardée, mais elle devrait être administrée dès que possible.
Détails supplémentaires
Détails structurés supplémentaires de l'action, éventuellement spécifiques à une étape de la voie.
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
numéro de commande
Identifiant unique de la commande de médicaments.
Commentaire: Cet élément de données permet de définir plus explicitement plusieurs occurrences au moment de l'exécution, si nécessaire.
Détails des médicaments
Détails structurés sur le médicament, y compris la force, la forme et les substances constitutives.
Utilisez cet SLOT où la description détaillée de l'article distribué, autorisé ou administré doit être explicitement indiquée. Par exemple: la forme, la concentration, tout diluant ou mélange d'ingrédients.
Ordonnance réautorisée
La commande originale de médicaments a été réautorisée pour permettre la répétition de la prescription ou de la distribution. Dans certaines juridictions, une ordonnance entièrement nouvelle doit être émise dans ces circonstances.
Médicament recommandé
Le médicament a été recommandé mais aucune mesure n'a été prise pour initier la prescription.
Quantité
Détails spécifiques sur la quantité du médicament.
CLUSTER.dosage est destiné à contenir des détails sur les changements d'ordre de médicaments ou les administrations de doses, tandis que CLUSTER.medication_supply_amount est destiné aux détails de l'activité liée à la dispensation.
Substitution
Mesures de compensation prises par la personne qui administre ou distribue le médicament.
Dans de nombreuses juridictions, la substitution d'un article commandé en tant que forme générique ou par un nom de marque différent, qui a été déterminé comme bioéquivalent, est autorisée au point de distribution ou de fourniture. Dans d'autres cas, la substitution est supposée et le clinicien doit demander explicitement la non-substitution.
Raison de la substitution
La raison ou la justification de l'action de substitution entreprise.
Par exemple: «L'alternative générique contient une substance qui n'est pas tolérée par le patient». Peut être codé avec une terminologie lorsque cela est cliniquement approprié
Substitution effectuée
Un médicament a été remplacé qui est bioéquivalent à celui commandé.
Substitution non effectuée
Bien qu'autorisé par l'ordonnance de médication, un médicament bioéquvalent n'a pas été remplacé.
Détails administratifs
Détails du site corporel et administration du médicament.
Site du corps
Description structurée du site d'administration de l'article commandé.
*For example: 'left upper arm', 'intravenous catheter right hand'.
Coding of the body site with a terminology is preferred, where possible. (en)
Site corporel structuré
Description structurée du site d'administration du médicament, du vaccin ou du bien thérapeutique.
*For example: "On the medial skin surface of the left forearm, from 10 cm to 20 cm distally from the point of the elbow". (en)
Méthode d'administration
La technique ou le dispositif par lequel l'article commandé a été ou doit être administré.
*Comment: For example: ' via Z-track injection'; 'via nebuliser'. Coding of the method with a terminology is preferred, where possible. (en)
Dispositif d'administration
Détails du dispositif médical utilisé pour faciliter l'administration du médicament.
Prescription en attente d'autorisation
Un projet de prescription a été préparé et attend la confirmation d'un clinicien autorisé. Peut être utilisé lorsque les réautorisations sont effectuées par lots. Ce carelow_step peut avoir le statut «planifié» ou «actif», reflétant la nécessité de traiter les nouvelles commandes ainsi que les commandes ré-autorisées.
Route
La voie par laquelle l'article commandé a été, ou doit être, administré dans le corps du sujet.
*Comment: For example: 'oral', 'intravenous', or 'topical'. Coding of the route with a terminology is preferred, where possible. Multiple potential routes may be specified. (en)
Médicament préparé
Le médicament a été préparé physiquement. Par exemple: préparation d'un mélange intraveineux.
Revérifié?
L'étape du parcours a été vérifiée par une personne distincte.
*Details of the individual performing the double-check can be carried in the Reference Model element "Participation". (en)
Ordonnance annulée
L'ordonnance a été annulée avant d'être délivrée.
Ordonnance invalide ou expirée
La prescription a été invalidée ou a expiré sans être remplie.
Ordonnance remplie
La prescription a été exécutée avec succès.
Médicament autorisé
L'utilisation du médicament a été formellement autorisée.
Date / heure de redémarrage
La date / heure à laquelle le cours de médication est programmé pour redémarrer, selon l'étape de la voie «Administrations suspendues».
*For example: 2017-10-29 (en)
Critère de redémarrage
Le critère qui déclenche le redémarrage du cours médicamenteux, selon l'étape de la voie «Administrations suspendues».
*For example: "On day 2 after surgery". (en)
Indication clinique
La raison clinique de l'activité médicamenteuse.
*For example: 'Angina' or 'Pain'. Coding of the indication with a terminology is preferred, where possible. This data element allows multiple occurrences. If only an ACTION is used to record a medication indication, this data element can be used without additional consideration. However, if a clinical indication is recorded for both the Medication order INSTRUCTION and this Medication management ACTION, be aware that these indications might not be consistent." (en)
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Medication recommendation
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Medication recommendation
Un en-tête de section générique qui doit être renommé dans un modèle pour s'adapter à un contexte clinique spécifique.
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Évaluation des risques sanitaires
Évaluation du potentiel et de la probabilité d'effets nocifs futurs sur la santé, déterminés par les facteurs de risque identifiés.
structure
@ interne @
Risque sanitaire
Identification de la maladie, de l'affection ou du problème de santé potentiel futur pour lequel le risque est évalué, par son nom.
Le codage du «risque pour la santé» avec une terminologie est préférable, si possible. Le texte libre ne doit être utilisé que s'il n'y a pas de terminologie appropriée disponible. Par exemple: risque de maladie cardiovasculaire, avec des facteurs de risque d'hypertension et d'hypercholestérolémie.
L'évaluation des risques
Évaluation du risque sanitaire.
Il peut y avoir de multiples variations dans l'évaluation du risque. Le type de données Choice permet l'enregistrement de l'évaluation sous forme de texte libre ou d'ensembles de valeurs (tels que faible, moyen ou élevé). Le type de données proportion permet l'enregistrement d'un pourcentage, d'un ratio ou d'une fraction. Le type de données de quantité permet l'enregistrement d'un nombre décimal.
Raisonnement
Justification de cette évaluation des risques.
Les détails qui peuvent être ajoutés à cet élément de données peuvent inclure des informations sur les sous-groupes de population, etc. par rapport auxquels la détermination du risque est évaluée.
Arbre
@ interne @
Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Lien vers des preuves
Identification du chemin vers l'archétype ou le nœud de données pour la preuve du risque.
Facteur de risque
Identification du facteur de risque, par son nom.
Par exemple: l'hypertension et l'hypercholestérolémie, qui peuvent être utilisées dans le cadre de l'évaluation globale des maladies cardiovasculaires; ou un marqueur génétique. Codage de
Facteur de risque" avec une terminologie, si possible. "
Description
Description narrative du facteur de risque.
Commenter
Récit supplémentaire sur l'évaluation des risques non pris en compte dans d'autres domaines.
Facteurs de risque
Détails sur chaque facteur de risque possible.
Présence
Présence du facteur de risque.
Présent
Le facteur de risque a été identifié pour cette personne.
Absent
Le facteur de risque n'a pas été identifié pour cette personne.
Type d'évaluation
Enregistrez si l'évaluation des risques est relative ou absolue.
Risque relatif
Rapport de la probabilité qu'un événement ou une condition de santé se produise par rapport à une population ayant des caractéristiques similaires, par exemple, même âge et sexe.
Risque absolu
Rapport de la probabilité qu'un événement ou une condition de santé se produise par rapport à la population dans son ensemble.
Période de temps
La période pendant laquelle le risque sanitaire prévu est pertinent.
C'est-à-dire: le risque de subir le «risque pour la santé» identifié dans les <X> prochaines années.
Dernière mise à jour
Date de la dernière mise à jour de cette évaluation des risques pour la santé.
Cet élément de données peut être considéré comme redondant si les données sont enregistrées et stockées à l'aide de COMPOSITION dans un système clinique fermé. Cependant, si cette information est extraite de son contexte de COMPOSITION d'origine, par exemple pour être incluse dans un autre document ou message, alors le contexte temporel est effectivement supprimé. Cet élément de données «Dernière mise à jour» a été explicitement ajouté pour permettre de conserver les données temporelles critiques aux côtés des données cliniques en toutes circonstances. On suppose que le système clinique peut copier la date de la COMPOSITION pour réduire le besoin de duplication de la saisie des données par le clinicien.
Procédé d'évaluation
Identification de l'algorithme ou de la ligne directrice utilisée pour faire l'évaluation du risque.
Par exemple: le calculateur de risque cardiovasculaire de Framingham.
Indéterminé
Il n'est pas possible de déterminer si le facteur de risque est présent ou absent.
Détail
Détails structurés sur d'autres aspects de l'évaluation des facteurs de risque.
Par exemple: prévalence du facteur de risque chez les membres de la famille.
Atténué
Le facteur de risque a été identifié comme présent, mais a ensuite été atténué par un traitement ou une enquête.
Enregistrez comme Vrai si le facteur de risque a été traité ou étudié et que le risque lié à ce facteur de risque est considéré comme diminué. Par exemple: un nourrisson recevant de la gentamicine en réanimation néonatale est considéré comme présentant un risque de perte auditive permanente. Si les tests diagnostiques ne montrent aucun signe de perte auditive au cours de la première année de vie, le risque de perte auditive ultérieure est considéré comme très réduit, mais toujours possible. Cet élément de données permet aux cliniciens de dire que le risque a été atténué mais qu'il devrait encore être considéré comme une possibilité à l'avenir. En pratique, le facteur de risque pourrait être conservé dans l'évaluation des risques au cas où il pourrait avoir un impact sur la santé de l'individu à un moment ultérieur, mais en signalant que sa contribution au calcul du risque pourrait ne pas être aussi importante que si elle n'avait pas été précédemment traitée ou étudiée.
Date identifiée
La date et l'heure auxquelles le facteur de risque a été identifié.
Commentaire
Récit supplémentaire sur le facteur de risque non pris en compte dans d'autres domaines.
SNOMED-CT
[SNOMED-CT::52101004]
SNOMED-CT
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Raison
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Extension
Informations supplémentaires requises pour capturer le contenu local ou pour s'aligner sur d'autres modèles / formalismes de référence.
Par exemple: exigences d'informations locales ou métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
Sujet
Le sujet ou le sujet de la recommandation.
Utile si plusieurs types de recommandations sont effectués en même temps et dans le même ensemble de données.
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Réponse
Une réponse formelle et structurée à la recommandation.
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Entrée de recommandation d'origine
Un lien vers l'enregistrement de recommandation d'origine.
Commentaire
Un commentaire narratif en réponse à la recommandation.
Accepté dans son intégralité
La recommandation a été pleinement acceptée.
Partiellement accepté
La recommandation a été partiellement acceptée.
Rejeté
La recommandation a été rejetée.
Discussion supplémentaire requise
Une discussion plus approfondie est nécessaire.
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Informations supplémentaires requises pour saisir le contexte local ou pour s'aligner sur d'autres modèles/formalismes de référence.
Par exemple: les informations sur les services hospitaliers locaux ou des métadonnées supplémentaires pour s'aligner sur les équivalents FHIR ou CIMI.
SSIAD PRIeSM
Interaction, contact or care event between a subject of care and healthcare provider(s).
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Extension
Additional information required to capture local context or to align with other reference models/formalisms.
e.g. Local hospital departmental infomation or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
1 - Medical environment
Professional demographics details including name(s) , addresse(s) and telecommunication contact details.
Professional details
Details of a professional carer.
Grade
The employment grade or position of the carer.
Specialty
The speciality of the carer.
Professional Identifier
Professional identifier of the individual.
Team
Team to which the individual belongs.
Period of involvement
The period during which this professional was involved in care of the subject.
Name
Personal name details of the individual.
Professional Role
Professional role details of the individual.
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Organisation
Organisation details to which the individual is attached.
Address
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Name
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Structured name
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Middle name or names.
Family name
Family name or Surname.
Name type
Type of name described.
Previous name
Name previously used by this person. (Don't use it in France ;) )
Birth name
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Person also known as.
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Other name used by this person.
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Name used by this persion before marriage.
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The date interval at which this name was valid.
Title
The prefix or title used by the subject.
e.g. 'Mr', 'Mrs', 'Ms', 'Dr', 'Lord'
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e.g. 'Snr'
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The name used by the subject for business or professional purposes.
Registered name
The name by which the subject is officially registered.
Reporting name
The subject’s name as it is to be used for reporting, when used with a specific identifier.
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Communication details
Personal or organisational communication details.
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One or more telecoms contacts for an individual.
Unstructured telecoms
An unstructured description of telecoms.
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Area code
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Private
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Telephone
Telephone number details.
Fax
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Mobile phone
Mobile phone number details.
Pager
Pager number details.
Extension
Telephone extension number. ENV13606-4:2000 7.11.18.
Internet communication
Details of internet based communication.
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The type of communication channel or service used.
For example e-mail, SIP, Skype, or other type of synchronous or asynchronous internet based communication channel.
External organization
external organization
The patient is cared by other private health professional or organization outside the main health organization?
Yes and it is know by the main organization
Yes and it is new
No
Medical equipment at home evaluation
A generic section header which should be renamed in a template to suit a specific clinical context.
Care aids summary
Care aids
Item tree
@ internal @
Type
Status
Adapted
Recommended
To re-evaluate
Defective
Not necessary
Comment
Description
Device
Item tree
@ internal @
Extension
Blood pressure
The local measurement of arterial blood pressure which is a surrogate for arterial pressure in the systemic circulation.
Most commonly, use of the term 'blood pressure' refers to measurement of brachial artery pressure in the upper arm.
History
History Structural node.
blood pressure
@ internal @
Systolic
Peak systemic arterial blood pressure - measured in systolic or contraction phase of the heart cycle.
Diastolic
Minimum systemic arterial blood pressure - measured in the diastolic or relaxation phase of the heart cycle.
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
state structure
@ internal @
Position
The position of the individual at the time of measurement.
Tree
List structure.
Cuff size
The size of the cuff used for blood pressure measurement.
Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88;2460-2470.
Location of measurement
Simple body site where blood pressure was measured.
Adult Thigh
A cuff used for an adult thigh.
Large Adult
A cuff for adults with larger arms.
Adult
A cuff that is standard for an adult.
Right arm
The right arm of the person.
Left arm
The left arm of the person.
Right thigh
The right thigh of the person.
Left thigh
The left thigh of the person.
Comment
Additional narrative about the measurement, not captured in other fields.
Standing
Standing at the time of blood pressure measurement.
Sitting
Sitting (for example on bed or chair) at the time of blood pressure measurement.
Reclining
Reclining at the time of blood pressure measurement.
Lying
Lying flat at the time of blood pressure measurement.
Tilt
The craniocaudal tilt of the surface on which the person is lying at the time of measurement.
Mean arterial pressure
The average arterial pressure that occurs over the entire course of the heart contraction and relaxation cycle.
Pulse pressure
The difference between the systolic and diastolic pressure.
Small Adult
A cuff used for a small adult.
Paediatric/Child
A cuff that is appropriate for a child or adult with a thin arm.
Diastolic endpoint
Record which Korotkoff sound is used for determining diastolic pressure using auscultative method.
Phase IV
The fourth Korotkoff sound is identified as an abrupt muffling of sounds.
Phase V
The fifth Korotkoff sound is identified by absence of sounds as the cuff pressure drops below the diastolic blood pressure.
Lying with tilt to left
Lying flat with some lateral tilt, usually angled towards the left side. Commonly required in the last trimester of pregnancy to relieve aortocaval compression.
Infant
A cuff used for infants.
Neonatal
A cuff used for a neonate, assuming cuff is the appropriate size for maturity and birthweight of the neonate.
Right wrist
The right wrist of the individual.
Left wrist
The left wrist of the individual.
Device
Details about sphygmomanometer or other device used to measure the blood pressure.
Right ankle
The right ankle of the individual.
Exertion
Details about physical activity undertaken at the time of blood pressure measurement.
Left ankle
The left ankle of the individual.
Finger
A finger of the individual.
Method
Method of measurement of blood pressure.
Auscultation
Method of measuring blood pressure externally, using a stethoscope and Korotkoff sounds.
Palpation
Method of measuring blood pressure externally, using palpation (usually of the brachial or radial arteries).
Mean arterial pressure formula
Formula used to calculate the Mean Arterial Pressure (if recorded in data).
Machine
Method of measuring blood pressure externally, using a blood pressure machine.
Invasive
Method of measuring blood pressure internally ie involving penetration of the skin and measuring inside blood vessels.
24 hour average
Estimate of the average blood pressure over a 24 hour period.
Sleep status
Sleep status - supports interpretation of 24 hour ambulatory blood pressure records.
Awake
The individual is fully conscious.
Sleeping
The individual is in the natural state of bodily rest.
Toe
A toe of the individual.
Confounding factors
Comment on and record other incidental factors that may be contributing to the blood pressure measurement. For example, level of anxiety or 'white coat syndrome'; pain or fever; changes in atmospheric pressure etc.
Intra-arterial
Invasive measurement via transducer access line within an artery.
Systolic pressure formula
Formula used to calculate the systolic pressure from from mean arterial pressure (if recorded in data).
Diastolic pressure formula
Formula used to calculate the diastolic pressure from mean arterial pressure (if recorded in data).
Structured measurement location
Structured anatomical location of where the measurement was taken.
Extension
Additional information required to capture local context or to align with other reference models/formalisms.
For example: Local hospital departmental infomation or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Clinical interpretation
Single word, phrase or brief description that represents the clinical meaning and significance of the blood pressure measurement.
Dorsum of foot
The individual's dorsum of the foot.
mmHg
millimeters of mercury
Height
Height, or body length, is measured from crown of head to sole of foot.
Height is measured with the individual in a standing position and body length in a recumbent position.
history
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Simple
@ internal @
Height
The length of the body from crown of head to sole of foot.
List
@ internal @
Device
Description of the device used to measure height or body length.
Tree
@ internal @
Position
Position of individual when measured.
Standing
Height is measured standing on both feet with weight distributed evenly, heels together and both buttocks and heels in contact with a vertical back board.
Comment
Additional narrative about the measurement, not captured in other fields.
Confounding factors
Narrative description of any issues or factors that may impact on the measurement.
For example: noting of amputation.
Lying
Length is measured in a fully extended, recumbent position with the pelvis flat, legs extended and feet flexed.
Birth
Usually the first length measurement, recorded soon after birth. This event will only be used once per health record
.
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
in
inch
Body weight
Measurement of the body weight of an individual.
Simple
@ internal @
history
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Weight
The weight of the individual.
state structure
@ internal @
State of dress
Description of the state of dress of the person at the time of weighing.
Fully clothed, including shoes
Clothing which may add significantly to weight, including shoes.
Lightly clothed/underwear
Clothing which will not add to weight significantly.
Naked
Without any clothes.
protocol structure
@ internal @
Nappy/diaper
Wearing only a nappy - which may add significantly to weight.
Device
Details about the weighing device.
Comment
Additional narrative about the measurement of Body weight, not captured in other fields.
Confounding factors
Record any issues or factors that may impact on the measurement of body weight eg timing in menstrual cycle, timing of recent bowel motion or noting of amputation.
Birth
Usually the first weight, measured soon after birth. This event will only be used once per health record
.
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Fully clothed, without shoes
Clothing which may add significantly to weight.
lbm
pound mass
Body segment circumference
Measurement of the distance around an identified part of the body, usually identified in relation to points of surface anatomy.
Event Series
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
ItemTree
@ internal @
Body segment name
Name of the measured body segment.
Use the 'Measurement method' element and/or recording the 'Measurement origin/endpoint' to record how the body segment is measured.
Laterality
Side of the segment measured.
Only relevant for circumference measurement of a limb.
Left
Left side of the body.
Right
Right side of the body.
Circumference
Measured girth of the identified body segment.
Comment
Additional narrative about the circumference measurement of the body segment, not captured in other fields.
ItemTree
@ internal @
Confounding factors
Record any issues or factors that may impact on the measurement of the body segment.
For example: an uncooperative child.
Average measurement
The average of several measurements of the same body segment taken during a single examination.
ItemTree
@ internal @
Measuring device
Details of the device used for measuring the body part.
Extension
Additional information required to extend the model with local content or to align with other reference models or formalisms.
For example: local information requirements; or additional metadata to align with FHIR.
Arm Circumference
Girth of the upper arm.
Thigh circumference
Girth of the upper leg.
Calf circumference
Girth of the calf muscle of the lower leg.
Measurement method
Narrative description of the method used for measurement.
Specify in order to ensure that a sequence of measurements are taken at the same point and in the same way. For example: 'Sitting with knee bent at 90 degrees'.
Measurement origin/endpoint
Identification of a simple body site for the location of the start/end point of the measurement.
Coding of the name of the body site with a terminology is preferred, where possible.
Structured origin/endpoint
A structured anatomical location for the start/end point of the measurement including relative location, if required.
For example: to record that a measurement around the calf was taken 10cm distal to the tibial tuberosity.
Body position
The position of the individual at the time of measurement.
Standing
Standing at the time of measurement.
Sitting
Sitting (for example on bed or chair) at the time of measurement.
Lying
Lying flat at the time of measurement.
Forearm circumference
Girth of the forearm.
in
inch
Body mass index
Calculated measurement which compares a person's weight and height.
Body Mass Index is a calculated ratio describing how an individual's body weight relates to the weight that is regarded as normal, or desirable, for the individual's height.
history
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Single
@ internal @
Body mass index
Index describing ratio of weight to height.
Tree
@ internal @
Method
The method of entering the body mass index.
Automatic entry
Body Mass Index calculated and entered automatically without user intervention.
Direct entry
Body Mass Index calculated and entered directly by user.
Formula
Formula used to derive the body mass index.
Confounding factors
Narrative description of any issues or factors that may impact on the calculation.
For example: the calculation was made using adjusted weight or height.
Comment
Additional narrative about the calculation, not captured in other fields.
Clinical interpretation
Single word, phrase or brief description that represents the clinical meaning and significance of the body mass index.
For example: underweight, normal, overweight or obese.
Tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local context or to align with other reference models/formalisms.
For example: Local hospital departmental infomation or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
kg/m²
kg/m²
Communication capability
The ability of an individual to communicate.
ItemTree
@ internal @
Can the patient talk ?
Narrative description about the overall capability of an individual to communicate, including impairments and need for communication aids.
Language
Language and method of communication for an individual.
Additional details
Additional structured details about the individual's overall communication capability.
Overall comment
Additional overall narrative about the communication capability of an individual not captured in other fields.
ItemTree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Last updated
Date when the Communication capability was last updated.
Per language
Details about the capabilities of an individual for a specific language.
The run-time name constraint can be used to specify whether the language is preferred for communication by the individual, or an alternative.
Capability details
Additional structured details about the communication capability for the specific language.
For example: details about proficiency.
Preferred language
Preferred language and/or method of communication for an individual.
Alternative language
Other language, and/or method of communication that could be used for an individual.
Comment
Additional narrative about the specific language capability not captured in other fields.
Communication aid
Identification of an aid to assist communication.
For example: a hearing aid or tactile reading device. Coding of 'Communication aid' with a terminology is preferred, where possible. Details about the actual communication aid should preferably be recorded using the EVALUATION.device_summary archetype.
Symptom/Sign
Reported observation of a physical or mental disturbance in an individual.
Symptom/Sign name
The name of the reported symptom or sign.
Symptom name should be coded with a terminology, where possible.
Description
Narrative description about the reported symptom or sign.
Pattern
Narrative description about the pattern of the symptom or sign during this episode.
For example: pain could be described as constant or intermittent.
Effect
Perceived effect of the modifying factor on the symptom or sign.
Modifying factor
Detail about how a specific factor effects the identified symptom or sign during this episode.
Factor
Name of the modifying factor.
Examples of modifying factor: lying on multiple pillows, eating or administration of a specific medication.
Severity category
Category representing the overall severity of the symptom or sign.
Defining values such as mild, moderate or severe in such a way that is applicable to multiple symptoms or signs plus allows multiple users to interpret and record them consistently is not easy. Some organisations extend the value set further with inclusion of additional values such as 'Trivial' and 'Very severe', and/or 'Mild-Moderate' and 'Moderate-Severe', adds to the definitional difficulty and may also worsen inter-recorder reliability issues. Use of 'Life-threatening' and 'Fatal' is also often considered as part of this value set, although from a pure point of view it may actually reflect an outcome rather than a severity. In view of the above, keeping to a well-defined but smaller list is preferred and so the mild/moderate/severe value set is offered, however the choice of other text allows for other value sets to be included at this data element in a template. Note: more specific grading of severity can be recorded using the 'Specific details' SLOT.
Mild
The intensity of the symptom or sign does not cause interference with normal activity.
Moderate
The intensity of the symptom or sign causes interference with normal activity.
Severe
The intensity of the symptom or sign causes prevents normal activity.
How do you rate your pain between 0 = no pain and 10 = extreme and intense pain ?
Numerical rating scale representing the overall severity of the symptom or sign.
Symptom severity can be rated by the individual by recording a score from 0 (ie symptom not present) to 10.0 (ie symptom is as severe as the individual can imagine). This score can be represented in the user interface as a visual analogue scale. The data element has occurrences set to 0..* to allow for variations such as 'maximal severity' or 'average severity' to be included in a template.
Duration
The duration of this episode of the symptom or sign since onset.
If 'Date/time of onset' and 'Date/time of resolution' are used in systems, this data element may be calculated, or alternatively, be considered redundant in this scenario.
Number of previous episodes
The number of times this symptom or sign has previously occurred.
Nil significant
The identified symptom or sign was reported as not being present to any significant degree.
Record as True if the subject of care has reported the symptom as not significant. For example: if the individual has never experienced the symptom it is appropriate to record 'nil significant'; or if the individual commonly experiences the symptom, in some circumstances it may be considered appropriate to record 'nil significant' if the individual has experienced no deviation from their 'normal' baseline.
Episode description
Narrative description about the course of the symptom or sign during this episode.
For example: a text description of the immediate onset of the symptom, activities that worsened or relieved the symptom, whether it is improving or worsening and how it resolved over weeks.
Description
Narrative description of the effect of the modifying factor on the symptom or sign.
Description of previous episodes
Narrative description of any or all previous episodes.
For example: frequency/periodicity - per hour, day, week, month, year; and regularity. May include a comparison to this episode.
Associated symptom/sign
Structured details about any associated symptoms or signs that are concurrent.
In linked clinical systems, it is possible that associated symptoms or signs are already recorded within the EHR. Systems can allow the clinician to LINK to relevant associated symptoms/signs. However in a system or message without LINKs to existing data or with a new patient, additional instances of the symptom archetype could be included here to represent associated symptoms/signs.
Previous episodes
Structured details of the symptom or sign during a previous episode.
In linked clinical systems, it is possible that previous episodes are already recorded within the EHR. Systems can allow the clinician to LINK to relevant previous episodes. However in a system or message without LINKs to existing data or with a new patient, additional instances of the symptom archetype could be included here to represent previous episodes. It is recommended that new instances of the Symptom archetype inserted in this SLOT represent one or many previous episodes to this Symptom instance only.
Structured body site
Structured body site where the symptom or sign was reported.
If the anatomical location is included in the Symptom name via precoordinated codes, use of this SLOT becomes redundant. If the anatomical location is recorded using the 'Body site' data element, then use of CLUSTER archetypes in this SLOT is not allowed - record only the simple 'Body site' OR 'Structured body site', but not both.
Body site
Simple body site where the symptom or sign was reported.
Occurrences of this data element are set to 0..* to allow multiple body sites to be separated out in a template if desired. This allows for representation of clinical scenarios where a symptom or sign needs to be recorded in multiple locations or identifying both the originating and distal site in pain radiation, but where all of the other attributes such as impact and duration are identical. If the requirements for recording the body site are determined at run-time by the application or require more complex modelling such as relative locations then use the CLUSTER.anatomical_location or CLUSTER.relative_location within the Detailed anatomical location' SLOT in this archetype.
If the anatomical location is included in the Symptom name via precoordinated codes, this data element becomes redundant. If the anatomical location is recorded using the 'Structured body site' SLOT, then use of this data element is not allowed - record only the simple 'Body site' OR 'Structured body site', but not both.
Episode onset
The onset for this episode of the symptom or sign.
While partial dates are permitted, the exact date and time of onset can be recorded, if appropriate. If this symptom or sign is experienced for the first time or is a re-occurrence, this date is used to represent the onset of this episode. If this symptom or sign is ongoing, this data element may be redundant if it has been recorded previously.
Specific details
Specific data elements that are additionally required to record as unique attributes of the identified symptom or sign.
For example: CTCAE grading.
Factor detail
Structured detail about the factor associated with the identified symptom or sign.
Impact
Description of the impact of this symptom or sign.
Assessment of impact could consider the severity, duration and frequency of the symptom as well as the type of impact including, but not limited to, functional, social and emotional impact. Occurrences of this data element are set to 0..* to allow multiple types of impact to be separated out in a template if desired. Examples for functional impact from hearing loss may include: 'Difficulty Hearing in Quiet Environment'; 'Difficulty Hearing the TV or Radio'; 'Difficulty Hearing Group Conversation'; and 'Difficulty Hearing on Phone'.
No effect
The factor has no impact on the symptom or sign.
Worsens
The factor increases the severity or impact of the symptom or sign.
Relieves
The factor decreases the severity or impact of the symptom or sign, but does not fully resolve it.
Resolution date/time
The timing of the cessation of this episode of the symptom or sign.
If 'Date/time of onset' and 'Duration' are used in systems, this data element may be calculated, or alternatively, considered redundant. While partial dates are permitted, the exact date and time of resolution can be recorded, if appropriate.
Comment
Additional narrative about the symptom or sign not captured in other fields.
Onset type
Description of the onset of the symptom or sign.
The type of the onset can be coded with a terminology, if desired. For example: gradual; or sudden.
Precipitating/resolving factor
Details about specified factors that are associated with the precipitation or resolution of the symptom or sign.
For example: onset of headache occurred one week prior to menstruation; or onset of headache occurred one hour after fall of bicycle.
Precipitating factor
Identification of factors or events that trigger the onset or commencement of the symptom or sign.
Resolving factor
Identification of factors or events that trigger resolution or cessation of the symptom or sign.
Factor
Name of the health event, symptom, reported sign or other factor.
For example: onset of another symptom; onset of menstruation; or fall off bicycle.
Time interval
The interval of time between the occurrence or onset of the factor and onset/resolution of the symptom or sign.
Episodicity
Category of this episode for the identified symptom or sign.
New
A new episode of the symptom or sign - either the first ever occurrence or a reoccurrence where the previous episode had completely resolved.
Indeterminate
It is not possible to determine if this occurrence of the symptom or sign is new or ongoing.
Ongoing
This symptom or sign is ongoing, effectively a single, continuous episode.
Progression
Description progression of the symptom or sign at the time of reporting.
Occurrences of this data element are set to 0..* to allow multiple types of progression to be separated out in a template if desired - for example, severity or frequency.
Improving
The severity of the symptom or sign has improved overall during this episode.
Unchanged
The severity of the symptom or sign has not changed overall during this episode.
Worsening
The severity of the symptom or sign has worsened overall during this episode.
Resolved
The severity of the symptom or sign has resolved.
Description
Narrative description about the effect of the factor on the identified symptom or sign.
Occurrence
Type of occurrence for this symptom or sign?
First occurrence
This is the first ever occurrence of this symptom or sign.
Recurrence
New occurrence of the same symptom or sign after a previous episode was resolved.
Character
Word or short phrase describing the nature of the symptom or sign.
For example: pain could be described as 'gnawing', 'burning', or 'like an electric shock'; a headache could be 'throbbing' or 'constant'. Coding with an external terminology is preferred, where possible.
Event Series
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Tree
@ internal @
Item tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Algoplus
Algoplus
History
@ internal @
Any event
Tree
@ internal @
Look
Inattentive, blank stare, distant or imploring, teary-eyed, closed eyes
Facial expressions
Frowning, grimacing, wincing, clenched teeth, unexpressive
Complaints
"Ow-ouch", "that hurts", groaning, screaming
Body position
Withdrawn, guarded, refuses to move, frozen posture
Atypical behaviors
Agitation, aggressivity, grabbing onto something or someone
Item tree
@ internal @
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Professional
Doctor
Nurse
Nurse's aide
Other
Initials
Total Score
The sum of the ordinal scores recorded for each of the five component responses. Each item checked “yes” is accorded 1 point and the sum of checked items gives a total score ranging
from 1 to 5.
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Comment
Clinical interpretation
Clinical interpretation according to the total score.
A score > 2 diagnoses pain with 87% sensitivity and 80% specificity, indicating that pain management should be initiated. Subsequent reevaluations should then be made on a regular basis. Pain management is satisfactory when the score remains strictly < 2.
Pain
The patient is feeling pain when score = > 2.
Interprétation clinique en fonction du score total.
No pain
The patient is feeling no pain when score < 2.
Le patient ressent de la douleur lorsque le score => 2.
Mini nutritional assessment (MNA)
Screening for nutrition assessment
History
@ internal @
Any event
Tree
@ internal @
Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties?
Screening
Weight loss during the last 3 months
Mobility
Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months?
Neuropsychological problems
Body Mass Index (BMI)
Screening score interpretation
Normal nutritional status
When the score is 12-14 points.
At risk of malnutrition
When the score is 8-11 points.
Malnourished
When the score is 0-7 points.
Assessment
Lives independently (not in nursing home or hospital)
Severe decrease in food intake
Moderate decrease in food intake
No decrease in food intake
Weight loss greater than 3kg (6.6lbs)
Does not know
Weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs)
No weight loss
Bed or chair bound
Able to get out of bed / chair but does not go out
Goes out
Yes
No
Severe dementia or depression
Mild dementia
No psychological problems
BMI less than 19
BMI 19 to less than 21
BMI 21 to less than 23
BMI 23 or greater
Yes
No
Takes more than 3 prescription drugs per day
Yes
No
Pressure sores or skin ulcers
Yes
No
How many full meals does the patient eat daily?
1 meal
2 meals
3 meals
Selected consumption markers for protein intake
At least one serving of dairy products (milk, cheese, yoghurt) per day
Two or more servings of legumes or eggs per week
Meat, fish or poultry every day
Consumption score
If 0 or 1 yes
If 2 yes
If 3 yes
Screening score
Screening score (subtotal max. 14 points)
Consumes two or more servings of fruit or vegetables per day?
No
Yes
How much fluid (water, juice, coffee, tea, milk...) is consumed per day?
Less than 3 cups
3 to 5 cups
More than 5 cups
Mode of feeding
Unable to eat without assistance
Self-fed with some difficulty
Self-fed without any problem
Self view of nutritional status
Views self as being malnourished
Is uncertain of nutritional state
Views self as having no nutritional problem
In comparison with other people of the same age, how does the patient consider his / her health status?
Not as good
Does not know
As good
Better
Mid-arm circumference (MAC) in cm
MAC less than 21
MAC 21 to 22
MAC greater than 22
Calf circumference (CC) in cm
CC less than 31
CC 31 or greater
Assessment Score
Assessment score (max. 16 points)
Total Assessment
Malnutrition Indicator Score interpretation
Normal nutritional status
Score among 24 to 30 points.
At risk of malnutrition
Score among 17 to 23.5 points.
Malnourished
Score less than 17 points
Item tree
@ internal @
Extension
Comments
Braden scale
The Braden scale is a tool used to assess the risk of pressure ulcer development in adults and children over the age of five years.
Event Series
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Tree
@ internal @
Sensory perception
Ability to respond meaningfully to pressure-related discomfort.
Completely limited
Unresponsive (does not moan, flinch, or grasp) to painful stimuli, due to diminished level of consciousness or sedation. OR limited ability to feel pain over most of body.
Very limited
Responds only to painful stimuli. Cannot communicate discomfort except by moaning or restlessness. OR has a sensory impairment which limits the ability to feel pain or discomfort over 1/2 of body.
Slightly limited
Responds to verbal commands, but cannot always communicate discomfort or the need to be turned. OR has some sensory impairment which limits ability to feel pain or discomfort in 1 or 2 extremities.
No impairment
Responds to verbal commands. Has no sensory deficit which would limit ability to feel or voice pain or discomfort.
Moisture
Degree to which skin is exposed to moisture.
Activity
Degree of physical ability.
Bedfast
Confined to bed.
Chairfast
Ability to walk severely limited or non-existent. Cannot bear own weight and/or must be assisted into chair or wheelchair.
Walks occasionally
Walks occasionally during day, but for very short distances, with or without assistance. Spends majority of each shift in bed or chair. OR spends majority of each day at home in bed or chair.
Walks frequently
Walks outside room at least twice a day and inside room at least once every two hours during waking hours.
Constantly moist
Skin is kept moist almost constantly by perspiration, urine etc. Dampness is detected every time patient is moved or turned.
Very moist
Skin is often, but not always moist. Linen must be changed as often as 3 times in 24 hours.
Occasionally moist
Skin is occasionally moist, requiring an extra linen change approximately once a day.
Rarely moist
Skin is usually dry, linen only requires changing at routine intervals.
Mobility
Ability to change and control body position.
Nutrition
Usual food intake pattern.
Friction and shear
Friction occurs when skin moves against support surfaces. Shear occurs when skin and adjacent bony surface slide across one another.
Total score
The sum of the ordinal scores recorded for each of the six component responses.
The assessment of risk of the patient to develop a pressure ulcer is inferred from the total score: No risk: >= 19, Low risk: 15-18, Medium risk: 13-14, High risk: 10-12, Severe risk: <= 9.
Problem
Requires moderate to maximum assistance in moving. Complete lifting without sliding against sheets is impossible. Frequently slides down in bed or chair, requiring frequent repositioning with maximum assistance. Spasticity, contractures or agitation leads to almost constant friction.
Potential problem
Moves feebly or requires minimum assistance. During a move skin probably slides to some extent against sheets, chair, restraints or other devices. Maintains relatively good position in chair or bed most of the time but occasionally slides down.
No apparent problem
Moves in bed and in chair independently and has sufficient muscle strength to lift up completely during move. Maintains good position in bed or chair.
Completely immobile
Does not make even slight changes in body or extremity position without assistance.
Very limited
Makes occasional slight changes in body or extremity position but unable to make frequent or significant changes independently.
Slightly limited
Makes frequent though slight changes in body or extremity position independently.
No limitation
Makes major and frequent changes in position without assistance.
Very poor
Never eats a complete meal. Rarely eats more than a 1/3 of any food offered. Eats 2 servings or less of protein (meat or dairy products) per day. Takes fluids poorly. Does not take a liquid dietary supplement. OR is NPO and/or maintained on clear liquids or IV's for more than 5 days.
Probably inadequate
Rarely eats a complete meal and generally eats only about 1/2 of any food offered. Protein intake includes only 3 servings of meat or dairy products per day. Occasionally will take a dietary supplement. OR receives less than optimum amount of liquid diet or tube feeding.
Adequate
Eats over half of most meals. Eats a total of 4 servings of protein (meat, dairy products per day. Occasionally will refuse a meal, but will usually take a supplement when offered OR is on a tube feeding or TPN regimen which probably meets most of their nutritional needs.
Excellent
Eats most of every meal. Never refuses a meal. Usually eats a total of 4 or more servings of meat and dairy products. Occasionally eats between meals. Does not require supplementation.
Comment
Additional narrative about the assessment of the Braden scale, not captured in other fields.
Item tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Score interpretation
Moderate risk (9-14)
Light risk (15-18)
No risk (19-23)
Hight risk (0-8)
Carer screening questionnaire
Carer screening questionnaire
History
@ internal @
Any event
Tree
@ internal @
Presence of any carer?
Present
Carer is present.
Absent
Carer is not present.
Unknown
It is not known whether any carer is present or absent.
Specific details
Relationship with the subject
Additional detailed questions
Additional questionnaire questions directly related to the specific carer.
Carer at home?
Carer physical health
Normal
Tired
General health alteration
Exhaustion
Carer psychological health
Normal
Tired
Exhaustion
Existing support to Carer?
Patient pathology denied?
Carer for more than 2 years?
Carer behaviour/financial situation
ALERTE : Becareful don't ask these question directly to the carer to avoid offending him, collect these informations during informal exchanges with practitioner and carer.
The carer is in a bad financial situation
The carer has been formerly violent
The patient contribute to support financially the carer
Risk of carer's exhaustion / Support required
Evaluate the risk of exhaustion for the Carer or if a support is also required for the Carer (1 = not at all / 4 = absolutely).
Item tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Comment
Additional narrative about the carer, not captured in other fields.
Psychic screening questionnaire
An screeing questionnaire for conditions, including problems and diagnoses.
History
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Tree
@ internal @
Psychic suffering Details
Name of the condition being screened.
Presence?
Presence of the condition.
Item tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Psychic condition
Grouping of data elements related to screening for a single condition.
Present
The specific condition is present.
Absent
The specific condition is not present.
Comment
Additional narrative about the conditions, not captured in other fields.
Unknown
It is not known whether the condition is present or absent.
Psychic suffering sign observed?
Presence of any relevant conditions.
Present
Conditions are present.
Absent
Conditions are not present.
Unknown
It is not known whether any conditions are present or absent.
Screening purpose
The reason for overall screening.
External coded: Psychic condition.
Additional detailed questions
Additional questionnaire questions directly related to the specific condition.
Medication screening questionnaire
An individual- or self-reported questionnaire screening for use of any medication or class of medication.
Tree
@ internal @
Class name
Name of class or subclass of medication.
For example: opioid drugs; or NSAIDs.
Class used?
Is the individual using the class of medication?
Tree
@ internal @
Specific medication
Details about the use of a specific medication.
Extension
Additional information required to extend the model with local content or to align with other reference models or formalisms.
For example: local information requirements; or additional metadata to align with FHIR.
Medication name
Name of medication.
For example: Oxycodone.
Event Series
@ internal @
Any event
Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time.
Medication used?
Is the individual using the specific medication?
Is the medication organisation satisfying ? *
Additional narrative about the medication use screening, not captured in other fields.
Medication class
Details about the use of a specific class of medication.
Use another instance of this CLUSTER to represent a subclass of medication.
Any medication use?
Is the individual using any medication?
Used
The individual uses or has used the medication class.
Not used
The individual does not use or has not used the medication class.
Unknown
It is not known whether the individual uses or has used the medication class.
Ability to manage medication
The ability of an individual to manage their own medication.
History
@ internal @
Any event
Any event.
Tree
@ internal @
Managing medication
The ability to manage own medication.
Independent
The individual has the ability to manage their own medication independently.
Requires assistance
The individual requires assistance with managing their medication.
Unable to manage medication
The individual is unable to manage their own medication.
Required assistance
Details of the nursing support the individual requires to manage their medication.
Slot to include 'Nursing intervention' archetype.
Item tree
@ internal @
Recommendation to secure the medication process
Any activity related to the planning, scheduling, prescription management, dispensing, administration, cessation and other use of a medication, vaccine, nutritional product or other therapeutic item.
This is not limited to activities performed based on medication orders from clinicians, but could also include for example taking over the counter medication.
Prescription issued
A prescription has been issued for the medication.
Prescription dispensed
The ordered medication has been dispensed, for example from a pharmacy to the patient.
Medication course commenced
The medication has been taken by, or administered to, the patient for the first time. Although in some settings this significant date may be computable as the first of several administrations, in other settings, such as primary care, specific administration dates are not readily available.
Medication reassessed
The individual medication has been reassessed, for example whether the medication should still be taken. This is not intended to capture review of the medication list.
Dose administered
A single administration of the medication has taken place.
Medication course completed
The medication course has been completed as planned.
Prescription supply delayed
The prescription has not been dispensed due to a technical or pharamaceutical supply issue.
Administrations suspended
The administration of the medication has been suspended until further notice. No further doses should be given until the restart date or conditions have been met. When setting the date/conditions for restart after suspending, a step from ‘Administrations suspended’ and back to 'Medication start date/condition set' should be performed.
Prescription re-issued
A prescription has been re-issued for an existing medication order.
Prescription re-authorisation pending
Issue of the prescription is awaiting re-authorisation by a clinician.
Medication course cancelled
The planned course of medication has been cancelled prior to any administration.
Medication course postponed
The scheduled medication course has been postponed prior to any administration.
Medication course stopped
Administration of the medication has been ceased during the period of the intended course.
Medication start date/condition set
The time to start the medication, or other starting condition, has been set.
Tree
@ internal @
Dose administration omitted
An administration of the medication has been withheld and not given. There is no expectation that it will be given later, though the next dose (if any) should be administered according to the original order.
Medication item
Name of the medication, vaccine or other therapeutic/prescribable item which was the focus of the activity.
For example: 'Atenolol 100mg' or 'Tenormin tablets 100mg'.
It is strongly recommended that the 'Medication item' is coded with a terminology capable of triggering decision support, where possible. The extent of coding may vary from the simple name of the medication item through to structured details about the actual medication pack used. Free text entry should only be used if there is no appropriate terminology available.
Reason
Reason that the pathway step for the identified medication was carried out.
For example: 'Postponed - Patient not avalable at administration time', 'Cancelled - Adverse reaction'. Note: This is not the reason for the medication instruction, but rather the specific reason that a care step was carried out, and will often be used to document some variance from the original order.
Comment
Additional narrative about the activity or pathway step not captured in other fields, including details of any variance between the intended action and the action actually performed.
For example: 'Patient was in radiology department', 'Accidental injection into blood vessel during IM administration'.
Sequence number
The sequence number specific to the pathway step being recorded.
For example: Vaccine sequence number.
Tree
@ internal @
Make your recommandations
Any guidance, instructions or advice given to the subject of care or personal carer at the time of the pathway step.
For example: 'Avoid grapefruit' , 'Take at least 2 hours before bedtime', 'Take with food'. May be coded with a terminology when clinically appropriate.
Major change to order
A major change to the order was required, resulting in this order being stopped and a replacement order being started.
Minor change to order
The medication order has been changed in a manner which does not require a new instruction/order to be issued, according to local clinical rules.
Original scheduled date/time
The datetime at which the medication action was scheduled to occur.
Used to compare variance from actual action time where this is not readily calculable from the original instruction.
Dose administration deferred
An administration of a dose of the medication has been delayed but is expected to be given as soon as possible.
Additional details
Further structured details of the action, possibly specific to a pathway step.
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Order ID
Unique identifier for the medication order.
Comment: This data element allows for multiple occurrences to be defined more explicitly at run-time, if required.
Medication details
Structured details about the medication including strength, form and constituent substances.
Use this SLOT where the detailed description of the dispensed, authorised or administered item needs to be explicitly stated. For example: the form, strength, any diluents or mixture of ingredients.
Prescription re-authorised
The original medication order has been re-authorised to allow repeat prescription or dispensing. In some jurisdictions an entirely new order must be issued in these circumstances.
Medication recommended
The medication has been recommended but no steps have been taken to initiate prescribing.
Amount
Specific details about the amount of the medication item.
CLUSTER.dosage is intended to carry details of medication order changes or dose administrations, whilst CLUSTER.medication_supply_amount is intended for details of dispensing-related activity.
Substitution
Subsitution action taken by the person administering or dispensing the drug.
In many jurisdictions, substitution of an ordered item as a generic form or with a different brand name, which has been determined as bioequivalent, is allowed at the point of dispense or supply. In other cases substitution is assumed and the clinician has to explicitly request non-substitution.
Substitution reason
The reason or justification for the substitution action taken.
For example: "Generic alternative contains a substance that is not tolerated by the patient." May be coded with a terminology when clinically appropriate
Substitution performed
A medication was substituted which is bioequivalent to that ordered.
Substitution not performed
Although allowed by the medication order a bioequvalent medication was not substituted.
Administration details
Details of body site and administration of the medication.
Body site
Structured description of the site of administration of the ordered item.
For example: 'left upper arm', 'intravenous catheter right hand'.
Coding of the body site with a terminology is preferred, where possible.
Structured body site
Structured description of the site of administration of the medication, vaccine or therapeutic good.
For example: "On the medial skin surface of the left forearm, from 10 cm to 20 cm distally from the point of the elbow".
Administration method
The technique or device by which the ordered item was, or is to be, administered.
Comment: For example: ' via Z-track injection'; 'via nebuliser'. Coding of the method with a terminology is preferred, where possible.
Administration device
Details of the medical device used to assist administration of the medication.
Prescription awaiting authorisation
Draft prescription has been prepared and is awaiting confirmation from an authorised clinician. May be used where reauthorisations are performed as a batch. This careflow_step may have a status of 'planned' or 'active', reflecting the need to to handle new orders as well as re-authorised orders.
Route
The route by which the ordered item was, or is to be, administered into the subject's body.
Comment: For example: 'oral', 'intravenous', or 'topical'. Coding of the route with a terminology is preferred, where possible. Multiple potential routes may be specified.
Medication prepared
The medication has been physically prepared. For example: preparation of an intravenous mixture.
Double-checked?
The pathway step has been checked by a separate individual.
Details of the individual performing the double-check can be carried in the Reference Model element "Participation".
Prescription cancelled
The prescription was cancelled prior to being issued.
Prescription invalid or expired
Prescription has been invalidated or has expired without being fulfilled.
Prescription fulfilled
The prescription has been fulfilled successfully.
Medication authorised
The medication has been formally authorised for use.
Restart date/time
The date/time on which the medication course is set to restart, as per the "Administrations suspended" pathway step.
For example: 2017-10-29
Restart criterion
The criterion which triggers the medication course to restart, as per the "Administrations suspended" pathway step.
For example: "On day 2 after surgery".
Clinical indication
The clinical reason for the medication activity.
For example: 'Angina' or 'Pain'. Coding of the indication with a terminology is preferred, where possible. This data element allows multiple occurrences. If only an ACTION is used to record a medication indication, this data element can be used without additional consideration. However, if a clinical indication is recorded for both the Medication order INSTRUCTION and this Medication management ACTION, be aware that these indications might not be consistent."
falling_risk_priesm
falling_risk_priesm
History
@ internal @
Any event
Tree
@ internal @
Did the patient fall down since the last monthly evaluation ?
Detail the falling risk
Assessment of the potential and likelihood of future adverse health effects as determined by identified risk factors.
structure
@ internal @
Health risk
Identification of the potential future disease, condition or health issue for which the risk is being assessed, by name.
Coding of 'Health risk' with a terminology is preferred, where possible. Free text should be used only if there is no appropriate terminology available. For example: risk of cardiovascular disease, with risk factors of hypertension and hypercholesterolaemia.
Risk assessment
Evaluation of the health risk.
There may be multiple variations on the assessment of risk. The Choice data type allows for recording of the assessment as either free text or value sets (such as low, medium or hig). The proportion data type allows recording of a percentage, a ratio or a fraction. The quantity data type allows recording of a decimal number.
Rationale
Justification for this risk assessment.
Details that may be added to this data element may include information about the population subgroups etc against which the determination of risk is assessed.
Tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Link to evidence
Identification of the path to the archetype or data node for the evidence of risk.
Risk factor
Identification of the risk factor, by name.
For example: hypertension and hypercholesterolaemia, which may be used as part of the overall assessment for cardiovascular disease; or a genetic marker. Coding of
'Risk factor' with a terminology, where possible.
Which are the main factors of fall down for the patient ?
Narrative description about the risk factor.
Comment
Additional narrative about the risk assessment not captured in other fields.
Risk factors
Details about each possible risk factor.
Do you think falling risk exist ?
Presence of the risk factor.
Present
The risk factor has been identified for this individual.
Absent
The risk factor has not been identified for this individual.
Assessment type
Record of whether the risk assessment is a relative or absolute.
Relative risk
Ratio of probability of a health event or condition occurring compared to a population with similar characteristics eg same age and sex.
Absolute risk
Ratio of probability of a health event or condition occurring compared to the population as a whole.
Time period
The time period during which the predicted health risk is relevant.
That is: the risk of experiencing the identified 'Health risk' in the next <X> years.
Last updated
The date this health risk assessment was last updated.
This data element may be thought redundant if the data is recorded and stored using COMPOSITIONs within a closed clinical system. However if this information is extracted from its original COMPOSITION context, for example, to be included in another document or message then the temporal context is effectively removed. This 'Last updated' data element has been explicitly added to allow the critical temporal data to be kept alongside the clinical data in all circumstances. It is assumed that the clinical system can copy the date from the COMPOSITION to reduce the need for duplication of data entry by the clinician.
Assessment method
Identification of the algorithm or guideline used to make the assessment of risk.
For example: Framingham cardiovascular risk calculator.
Indeterminate
It is not possible to determine if the risk factor is present or absent.
Detail
Structured detail about other aspects of the risk factor assessment.
For example: Prevalence of the risk factor in family members.
Mitigated
The risk factor has been identified as present, but then subsequently been mitigated by treatment or investigation.
Record as True if the risk factor has been treated or investigated and risk from this risk factor is considered to be lessened. For example: an infant given gentamicin in neonatal intensive care is regarded as having a risk of permanent hearing loss. If diagnostic testing shows no evidence of hearing loss in the first year of life, the risk of later hearing loss is considered to be much reduced, but still possible. This data element allows clinicians to say that the risk has been mitigated but should still be considered as a possibility in future. In practice, the risk factor could be maintained in the risk assessment in case it might impact the individual's health at a future time, but flagging that its contribution to risk calculation may not be as great as if it had not been previously treated or investigated.
Date identified
The date/time that the risk factor was identified.
Explain the risk factors if necessary (comments)
Additional narrative about the risk factor not captured in other fields.
Social Link Evaluation
Social Link Evaluation
History
@ internal @
Any event
Tree
@ internal @
Patient's social link
Family/ Friends visits
No link
Occasionnal link
Frequent link
Link broken
Phone call with family/friends
No link
Occasionnal link
Frequent link
Link broken
Neighbours
No link
Occasionnal link
Frequent link
Link broken
Professional carer
No link
Occasionnal link
Frequent link
Link broken
Pet
No link
Occasionnal link
Frequent link
Link broken
Explain the reasons of social link break if any (comments)
Item tree
@ internal @
Extension
improvement recommendation priesm
improvement_recommendation
Item tree
@ internal @
Do you have recommendations for the patient?
Yes
Not at all
Recommendations to improve the global care
A suggestion, advice or proposal for clinical management.
Tree
@ internal @
Recommendation
Narrative description of the recommendation.
May be coded, using a terminology, if required.
Your recommendations shall be taken into account
Justifications for the recommendation.
Tree
@ internal @
Extension
Additional information required to capture local content or to align with other reference models/formalisms.
For example: local information requirements or additional metadata to align with FHIR or CIMI equivalents.
Topic
The topic or subject of the recommendation.
Useful if multiple types of recommendations are made at the same time, and within the same data set.
Recommendation response
A formal response to a clinical recommendation.
Tree
@ internal @
Response
A formal, structured response to the recommendation.
Tree
@ internal @
Original recommendation entry
A link to the original recommendation record.
Comment
A narrative comment in response to the recommendation.
Accepted in full
The recommendation has been fully accepted.
Partially accepted
The recommendation has been partially accepted.
Rejected
The recommendation has been rejected.
Further discussion required
Further discussion is required.
value
0.0
kg
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